פורסם על ידי: or100 | יוני 3, 2009

פסיכופתולוגיה – פרק 17: טיפולים על בסיס פסיכולוגי

טיפולים על בסיס פסיכולוגי(עמוד 964)

ההבדל בין עזרה מקצועית ללא מקצועית זה שימוש בתיאוריה ובמונחי תיאורה

תיאוריות שונות מכתיבות סוגי טיפולים שונים.

הפסיכותרפיה מניחה שבני האדם סובלים מבעיות יכולים להשתנות.

ישנות צורות שונות לחולל שינוי: לשנות דפוסי התנהגות לא מסתגלים. לצמצם או לחסל תנאים סביבתיים הגורמים להתנהגות זו או משמרים אותה. לשפר מיומנויות בין אישיות ואחרות. ליישב ניגודים בין מניעים שונים, המגברים או משתקים את האדם. לשנות את הקוגניציות של האדם, את אמונותיו הדיספוקציונליות על עצמו ועל עולמו. להפחית או לחסל תגובות רגשיות הגורמות למצוקה או מגבילות. לטפח תחושת זהות ברור.

הטיפול הוא הבטחה לשינוי למרות שהשינוי קשה בגלל:

ראיית עולם מעוותת עשוי להיות תוצר של יחסים פגועים בין המטופל לבין ההורים

יתכן שצריך לשנות את נסיבות החיים של המטופל לעתים קל יותר להאחז בחיים הידועים, למרות שהם קשים, מאשר לעשות שינוי לעתיד לא יודע.

ישנן הרבה צורות טיפול ויחד עם זאת הפסיכותרפיה היא יציבה לאורך זמן.

סקירה כללית של הטיפול הפסיכולוגי

מי מקבל טיפול:

ישנם סוגים שונים של אנשים שמועמדים לטיפול נפשי:

בני אדם שמתנסים במצבים פתאומיים מעוררי חרדה. לרוב בני אדם אלה פתוחים לטיפול קצר טווח המתמקד במשבר.

לעתים אנשים מגיעים לטיפול בעל כורחם. ובמקרה זה הנעה שלהם שונה: חולים סומטופורמים, אלכוהוליסטים שמאיימים עליהם: "טיפול או גירושין", כאלה שיש להם משפט וטיפול יכול להשפיע על השופט, הורים זועמים על ילדיהם.

רבים המגיעים לטיפול מתנסים במצוקה נפשית מתמשכת כשמאחוריהם עבר ארוך של הסתגלות לקויה (עצב וכד'). בדרך כלל ההנעה שלהם מתחילה גבוה ואז יורד כאשר דפוסים שלהם מתגלים

אנשים שלא הגשימו את ציפיותיהם מעצמם ולא מיצו את הפוטנציאל שלהם. אלה מפיקים הרי הרבה מטיפול.

אנשים עם בעיות קשות אפילו מצבים פסיכוטיים.

אין דבר כזה מטופל טיפוסי.

לא כל טיפול מתאים לכל אחד. להנעה, חומרת הבעיה וכד' יש חשיבות עצמוה לתוצאות הטיפול.

כאשר המטפל מתאים את הטיפול לצרכי הלקוח ההצלחה גבוהה יותר.

מי מספק שירותי פסיכותרפיה:

בעלי מקצועות רבים מספקים שירותי סיועי לאנשים במצוקה:

  1. רופא כללי
  2. ממסד דתי (באמריקה).
  3. פסיכולוג קליני (בדרך כלל נדרשים נסיון קליני נרחב בטיפול ובהערכה נפשית).
  4. פסיכיאטר. (נותנים גם טיפולים גופניים.
  5. עובדים סוציאליים

במרפאה ובבתי החולים נעשה שימוש במגוון של הליכים רפואיים ופסיכולוגים, ובעבודה סוציאלית. החלה בשימוש בתרופות וכלה בפסיכותרפיה אישית או קבוצתית. וביקורים בבית, בבי הספר או במקום העבודה. המיועדים לשינוי תנאים שלילים בחיים המטופל

היום יש מגמה להעניק טיפול במסגרת הקהילה וזאת כדי לשלב את משאבי הקהילה והמשפחה.

יחסי טיפול

יחסי הטיפול מתהווים ממה שמביאים המטפל והמטופל.

1. מטופל

א.      התרומה העיקרית של המטופל הוא ההנעה שלו, הדחף האישי שלו להגיע לתחושות שלמות ולפיתוח פוטנצאילים לא מנוצלים. ההנעה של השיוי של המטופל היא מרכיב חשוב בהצלחת הפסיכותרפיה או כישלונה.

ב.      חשובה הציפי של הלקוח לקבל עזרה. לעתים דיי בציפיה כדי להביא לשיפור, אך מטפל שנתפס כלא טוב עלול לפגוע בתועלת האפשרית של הטיפול.

2. מטפל. המטפל מביא:

א.      מגוון מיומנויות מקצועיות ושיטות שמיועדות לעזור לבני אדם לקבל נקודת מבט שונה

ב.      סביבה מוגנת: עזרה בתרגול דרכי הרגשה ופעולה חדשות

ג.       המטפל צריך לקיים פעילות גומלין כזאת שתמנע חזרה על דפוסי התנהגות ישנים ולקויי תפקוד ויעודד פיתוח דפוסים חדשים ומפקדים יותר במקומם.

3. התאמה בין מטפל למטופל:

יעילות הטיפול תלויה בהתאמה בין הלקוח למטופל, כלומר אישיות המטפל היא גורם חשוב בתוצאות הטיפול.

נקודות השקפה שונות על ההנעה האנושית ועל ההתנהגות האנושית מניבות הערכות שונות לחלוטין על טיבה המדויק של "הבעיה" ועל הדרכים שבהן אפשר לעזור לאדם להתגבר עליה.

טיפול פסיכודינמי

הבסיס של הטיפול הפסיכודינמי זהו החשיבות של הלא מודע, השפעה של הלא מודע המאוד גדולה על החיים של המטופל על עולם הנפש וכמובן על יחסי מטפל מטופלי

הטיפול הפסיכודינמי זוהי גישת טיפול המתמקדת בדינמיקה של אישיות האדם מנקודת מבט פסיכואנליטית. הטיפול נעשה" בפסיכואנליזה קלאסי וכן בפסיכותרפיה על פיה גישה פסיכואנליטית.

הפסיכואנליזה הקלאסית היא תהליך מקיף וארוך טווח שנועד לחשוף זכרונות, מחשבות, פחדים וקונפליקטים מודחקים, שר לפי ההנחה נובעים מבעיות בהתפתחות הפסיכו סקסואלית המוקדמת. ולסייע למטופלים להתמודד עמם על רקע המציאות של חייהם כמבוגרים.

סבורים שהראייה המפוכחת לעומקם של חומרים מודחקים כאלה משחררת את המטופלים מן הצורך להמשיך ולבזבז את האנרגיות שלהם על הדחקה ועל מנגנוני הגנה אחרים. במקומם הם יכולים לגייס את משאבי האישיות שלהם למציאות פתרונות מודעים לחרדות שגרמו להדחקה מלכתחילה.

בפסיכותרפיה על פי הגישה הפסיכואנליזית הטיפול והרעיונות המנחים אותו עשויים להתרחק מאוד מהעקרונות וההליכים שגובשו בתורה הפרודינית האורתודוקסית אך הטיפול עצמו עדיין מבוסס על מושגים פסיכואנליטיים.

הפסיכואנליזה הפרודינית

זוהי שיטת טיפול שהתפתחה על ידי פרויד לאורך שנים. ישנן ארבע טכניקות בסיסיות שמשתמשים בהם" אסוציאציות חופשיות, ניתוח חלומות, ניתוח התנגודת וניתוח העברה.

– חקר הלא מודע

א. אסוציאציות חופשיות:

זוהי שיטה ישירה להשגת גישה למחשבותיו של האדם ופחדיו הסמויים (פרויד זנח את ההיפנוזה לטובת אסוציאציות חופשיות). הכלל הבסיסי באסוציאציה חופשית הוא שהאם צריך לומר כל מה שעולה בדעתו ולא חשוב כמה הדבר אישי, מכאיב או לא רלוונטי לכאורה.

פרויד טען שהמודע מייצג חלק קטן יחסית מן התודעה ואילו התת מודע והלא מודע הם חלקים גדולים ממנו בהרבה.

פרוי סבר כי תכני התת מודע מכילים תוצרים שונים של חומרים לא מודעים מודחקים אם "יתפרשו" נכונה עשויים להוביל לחשיפת חומרים אלה. פרשנות אנליטית היא תהליך שבו המטפל קושר רעיונות, אמונות פעילות וכדומה של המטופל שלעתים קרובות אין קשר ביניהם, לכלל הסבר משמעותי המסייע למטופל לראות נכון את הקשרים שבין התנהגותו הלא מסתגלת לבין האירועים והפנטזיות המודחקים (הלא מודעים) המניעים אותה.

ב. ניתוח חלומות

הליך חשוב הקשור לחשיפת חומר לא מודע הוא ניתוח חלומות. לפי פרויד כאשר האדם ישן, מנגנוני ההגנה המדחיקים שלו מתרופפים, ורצונו ורגשות אסורים יכולים למצוא להם מוצא בחלומות.

לחלום יש תוכן גלוי: איך שהוא נראה לחולם. ויש לחלום תוכן סמוי, המורכב מהמניעים האמיתיים המחפשים ביטוי, אך הם מכאיבים או בלתי קבילים עד כדי כך שהם מסווים.

תפקיד המטפל הוא לחשוף את המשמעויות המסוות האלה.

ניתוח התנגדות

בתהליך הטיפול האדם עשוי להראות התנגדות: כלומר היא רצון הוא אי יכולת לדבר על מחשבות או חוויות או על מניעים מסוימים.

מאחר שההתנגדות מונעת כניסת חומר מכאיב ומאיים אל המודעות, יש לחפש את מקורותיה כדי שהמטופל יתייצב מול הבעיה וילמד להתמודד עמה בדרך מציאותית.

ניתוח העברה

במהלך הטיפול עשויה להיווצר בין המטפל למטופל מעורבות רגשית.

לעתים קרובות המטופלים משליכים ומיישמים על המטפלים שלהם עמדות והרגשות שהיו להם בקשריהם עם הורה או אם אדם קרוב אחר בעברם. הליך זה ידוע בשם העברה.

באמצעות ההבנה של העברה המטפל יכול להקנות למטופל הבנה של משמעות תגובותיו בהקש הנוכחי, ואפילו ליצור למענו חוויה רגשית מתקנת, בסרבו לקיים עם המטופל קשר המבוסס על הנחותיו הלא מוצדקות בדבר אופי הקשר הטיפולי.

מאחר שהצורך לחיות מחדש מערכת יחסים פתוגנית מהעבר מחייה למעשה את הנירוזה בחיים האמיתיים, מרבים להתייחס להתנסות זו בטיפול כאלה נירוזת העברה.

בעיות העברה אינן מוגבלות למטופל בלבד, שכן גם המטפל עשוי לחשו רגשות מעורבים כלפי המטופל. זוהי תופעה שידועה בשם העברה נגדית.

פתרון נירוזת העברה נחשב למרכיב המפתח ב"ריפוי" האנליטי.

הטיפול הפסיכודינמי מאז פרויד

כיום כבר כמעט ולא משתמשים בפסיכואנליזה כי הטיפול דורש הרבה כסף, זמן ומחויבות רגשית.

לפיכך רוב המטפלים בצורה זו מבצעים שינוים והתאמות לתהליך הריפוי.

פסיכותרפיה דינמית מוגבלת בזמן  25-30 טיפולים. הוכנסו שינויים בהבט הבין אישי והטיפול מכוון להשיג שינוי מתמשך באישיות.

פרויד טען שמערכת היחסים הנוכחים של האדם עם סביבתו החברתית נקבעת במידה משמעותית על ידי עקבות זכרון עקשניים ולא מודעים, או סכמות שהתהוו כבר במערכות היחסים המוקדמות ביותר עם בני אדם בעלי משמעות בחייו.

מטפלים בין אישיים סבורים כי תקדימים אלה מצוים תמיד בפעולה במערכות היחסים של האדם עם כל האחדים ולא רק עם המטפל שלו.

הסכמות של המטופל על טבעם של בני אדם אחרים ועל מה שאפשר לצפות מהם אינן רק שגויות בנסיבות הנוכחיות אלה גם הרסניות מאוד בהשפעותיהן על תפקודו הבין אישי השוטף. לפעמים גורמות סכות אלה לחזרה שוב ושוב על אותן השגיאות ועל און הבחירות הגרועות במערכות יחסים.

מטפלים בין אישים ומטפלים על פי גישת יחסי האובייקט נוקטים מהדחפים של הלבידו והמבנים הנפשיים שמדגישים הפרוידיאנים והם נוטים למקד את מאמציהם בתיקון השקפותיהם המסולפות של מטופלים על סביבתם הבין אישית. מבחינה זו אין הבדל בין גישה זו לבין היבטים מסוימים בטיפול הקוגניטיבי למרות שהמטפלים הבין אישים נוטים יותר להשתמש ביחסים שביניהם לבין לקוחותיהם כמעין מעבדה שבה הלקוח רוכש סכמות קוגניטיביות חדשות ויעילות יותר.

גרסה חשובה של גישת הפסיכותרפיה הבין אישית היא פסיכותרפיה בין אישית לטיפול בדיכאון.

טיפולים פסיכודינמיים מודרניים נוטים להדגיש יותר את התפקוד השוטף של האגו, ולראות בו גורם מפתח ומפקח בחיי האדם ולא רק וסת.

רוב המטפלים הפסיכודינמיים המודרניים מייחסים יותר חשיבות למצבי החיים הנוכחים של המטופל ופחות חשיבות להתנסויות הילדות שלהם.

הערכת הטיפול הפסיכודינמי

הביקורת על הטיפול הפסיכודינמי: הוא ממושך, יקר, מבוסס על גישה מפוקפקת, מזניח את בעיותיו המיידיות של האדם אין הוכחה מספקת ליעילותו.

הפסיכואנליזה מצפה מהאדם להשיג ראייה מעמיקה ומפוכחת ושינוי אישיות גדול, וברור שהיא מוגבלת בטווח היישום שלה. למשל נראה כי היא מתאימה ביותר לבני אדם בעלי רמת משכל ממוצעת ומעלה, אמידים ושאינם בעלי פסיכופתולוגיה חמודה.

למרות הביקורת הרבה יש רבים שחשים שהפיקו תועלת מטיפול פסיכואנליטי.

טיפול התנהגותי

הטיפול ההתנהגותי הוא שימוש בהליכי טיפול המבוססים על עקרונות ההתניה הקלאסית והמפעילה.

ישנן הוכחות שהטיפול במגוון התנהגות לא מסתגלות עובד.

לפי הגישה ההתנהגותית אדם לקוי הסתגלות לעומת אנשים אחרים:

א.      לא הצליח לרכוש את הכשירויות הדרושות להתמודדות עם בעיות החיים.

ב.      הוא למד תגובות לקויות או דפוסי התמודדות לקויים המשתמרים אצלו עקב חיזוק כלשהו

ג.       שני הדברים גם יחד.

המטפל בשיטת הטיפול ההתנהגותית מגדיר מראש מה הן בדיוק ההתנהגות הלא מסתגלות הדורשות שינוי, ומה ההתנהגויות המסתגלות שיש להשיג בטיפול, וכן את עקרונות הלמידה או ההליכים הספציפיים שיש לנקוט כדי להביא לתוצאות הרצויות.

במקום לחקור אירועי עבר טראומטיים או קונפליקטים פנימיים, מנסים המטפלים בשיטת הטיפול ההתנהגותי לתקן התנהגויות בעייתיות במירשין על ידי הכחדה או התניה נגדית של תגובות לא מסתגלות כגון חרדה, או על ידי הכנסת שינויים בנסיבות הסביבה דהיינו על ידי שימוש במתן "שכר" במניעת "שכר" או לעתים ב"עונש", כדי לעצב את הפעוןלות הגלויות.

נראה שטכניקות של  טיפול התנהגותי יעילות במיוחד בשינוי התנהגות לא מסתגלת.

הטכניקות של עיקריות של טיפול התנהגותי:

1. הכחדה

לפעמים הדרך הפשוטה ביותר לחיסול דפוס לא מסתגל היא לסלק את החיזוק שלו. הדבר נכון במיוחד במצבים שבהם ההתנהגות הלא מסתגלת מקבלת חיזוק מאחרים שלא ביודעין.

שני טכניקות הנשענות על עקרון ההכחדה הן: טיפול התפרצות, והצפה. שתיהן מתמקדות בחיסול הפחד המותנה וההתנהגות הנמנעת המתלווה אליו, הנגרמים מגירויים מעוררי חרדה. ולפיכך אפשר להשתמש בהן לטיפול בהפרעו חרדה

טיפול התפרצות: גורם למטופל לדמיין ( "בתנאי מבחנה") מצבים מעוררי חרדה, בדרך כלל עם תרגול והדרכה רבים מצד המטפל

הצפה: כרוכה בשכנוע המטופל לעבור חשיפות חוזרות ונשנות למצבים האמיתיים ("בחיים") המעוררים בו חרדה. ובדרך כלל גם במקרה זה המטפל ממלא תפקיד פעיל כמאמן.

בשיטת ההתפרצות מתבקשים המטופלים לדמיין ולחיות מחדש תמונות שליליות הקשורות בחרדה שלהם.

עם החשיפה החוזרת ונשנית בתנאים "בטוחים" הולך הגירוי ומאבד את כוחו לעורר חרדה (הכחדה קלאסית), וההתנהגות הנמנעת הנובעת ממנו נעשית איפה למיותרת, ומכאן שגם אינה מקבלת חיזוקים הודות להפחתת החרדה (הכחשה מפעילה). אפשר להשתמש בהיפנוזה או בתרופות כדי להעשיר את פעולת הדמיון בטיפול בשיטת ההתפרצות.

להליכים המבוססים על הדמיון יש מגבלות מסוימות. אחת הבולטות שבהן היא שלא כל בני האדם מסוגלים לשוות לנגד עיניהם תמונות מלאות חיים הנדרשות לכך.

בשנים האחרונות נראה כי הליך ההצפה קנה לו יתרון מוחלט על דמיון ב"תנאי מעבדה".

יחד עם זה כשאין ברירה מסתמכים על כוח הדמיון, קרי טיפול בהתפרצות (למשל באסון טבע, אונס וכד').

בדרך כלל התוצאות של טיפול בהתפרצות והצפה הם חיוביים.

הטיפול עדיפים בפוביות פשוטות, וייתכן שהם גם מרכיב מהותי בטיפול יעיל בהפרעות חרדה נוספות כגון הפרעת פאניקה עם או בלי אגרופוביה, פוביה חברתית, והפרעת טורדנות כפייתית. וגם משתמשים בהם בהפרעות חרדה אצל ילדים.

עבור טיפול בהתפרצות והצפה רוב המטופלים מגיבים בחיוב, חלק לא מגיבים ואצל חלק חלה הרעה.

שימושים בהצפה באופן מתוקן דהיינו חשיפה חוזרת ונשנית לסימנים הגופנים המופיעים בדרך כלל לפני התקף פאניקה (פעימות לב מואצות בתחילת "אזעקת שווא"), ולא למצבים גורמים הטראומה בעצמם, עשויה להיות מפתח לעקיפת תגובות לא רצויות לטיפול בחשיפה.

פותחו הליכים יעילים לחיסול סוג זה של תגובת שרשרת למשל על ידי הנחיית המטופלים לעורר בעצמם את תסמיני אזעקת השווא שלהם פעם אחר פעם.

2. הקהיה שיטית

את תהליך ההכחדה אפשר ליישם על התנהגות המקבלת חיזוקים חיוביים או חיזוקים שלילים. התנהגות המקבלת חיזוקים שלילים המחוזקת על ידי הימנעות מוצלחת ממצב כאוב היא הקשה ביותר לטיפול.

אחת הטכניקות שהוכחו כיעילות במיוחד להכחדת התנהגות המקבלת חיזוקים שליליים היא עירור התגובה אנטגוניסטית או מתחרה. מאחר שקשה, אם לא בלתי אפשרי, לחוש נועם וחרדה בעת ובעונה אחת, שיטת ההקהיה השיטתית מיועדת ללמד אדם להירגע או לנהגו בדרך אחרת כלשהי שאינה עולה בקנה אחד עם חרדה, בעודה גירוי מעורר החרדה (האמיתי או המדומה), עדיין קיים.

אפשר לראות בשיטה זו מעין הליך של התניה נגדית. המונח "שיטתית" מציין את ההדרגתיות הזהירה שבה האדם נחשף לגירוי המפחיד אותו, הליך הפוך מהתפרצות ומהצפה.

בהנחה שרוב הדפוסים המבוססים על חרדה עם תגובות מותנות ביסום, גיבש וולפי דרך לתרגל את המטופל ולהישאר רגוע במצבים שבעבר גרמו לחרדה.

הליך ההקהיה השיטתית:

המטופל לומד להיכנס למצב של רגיעה, בדרך כלל על ידי ריכוז באמצעות קבוצת שרירים.

בינים בסיוע המטפל הוא בונה "מדרג חרדה" המורכב מתמונות מדומיינות, המדורגות של פי יכולתן לעורר בו חרדה.

מפגשי הטיפול מורכבים מניסיונות לדמין שוב ושוב את התמונות שבמדרג החרדה בתנאים של רגיעה עמוקה. החלק בפריטים המעוררים חרדה מזערית ולעלות בהדרגה על הפריטים המדורגים בטווחים הקיצוניים יותר. המפגש נפסק בכל שלב שבו המטופל מדווח כי הוא מתנסה בחרדה משמעותית. והמפגש הבאה נפתח בחזרה לרמת חרדה נמוכה יותר במדרג.

הטיפול נמשך עד שהמטופל מסוגל לדמין את כל הפריטים במדרג ללא אי נוחות בולטת ובדרך כלל בשלב זה ניכר שיפור גם בקשיים בחייו האמיתיים של המטופלים.

מפגש נמשך חמי שעה, 2-3 פעמים בשבוע. הטיפול עשוי להמשך שבועות ולעתים חודשים.

פותחו כמה גרסאות של הקהיה שיטתית. באחת מהן משתמשים ברשמקול המאפשר למטופל לבצע את תהליך ההקהיה בבית. שיטה אחרת מבוססת על הליכי הקהיה קבוצתיים כדוגמת קבוצות הקהיה "מרתוניות".

הגרסה החשובה ביותר של ההקהיה השיטתית היא הקהיה במצבי אמת, הדומה במהותה לשיטת ההצפה.

כלומר המרכיב החיוני באמת בטיפול ההתנהגותי בחרדה הוא חשיפה חוזרת ונשנית של המטופל אל הגירויים ולו המדומיינים ביותר. אשר מעוררים אצלו את תגובת הפחד, ויהיו אשר יהיה השיטות המשמשות להשגת מטרה זו.

נראה שלהליכי הטיפול בתנאי אמת יש יתרון ברור, ביעילות ואולי גם בתועלת לטווח ארוך, על פני הליכים המבוססים על הפעלת הדמיון ככלי להתעמתות עם פחדים

באופן כללי השגי הטיפול בחשיפה מרשימים ביותר.

3. טיפול בסלידה

טיפול סלידה הוא שינוי התנהגות לא רצוי באמצעות שיטת הענישה הישנה.

ענישה יכולה להיעשות על ידי ביטול החיזוקים הרצויים או על ידי הפעלת גירויים מרתיעים, אך הרעיון הבסיסי הוא הפחתת "ערך הפיתוי" של הגירויים המעוררים התנהגות לא רצויה. הגירוי המרתיע הרווח ביורת הוא שימוש בהלם חשמלי. אם כי אפשר להשתמש בתרופות.

ואולי רק לעתים נדירות משמשים בענישה כשיטת הטיפול היחידה.

בתחילה השתמשו בטיפול בזה באלכוהוליסטים, ולאחר מכן בהתנהגויות לא מסתגלות לרבות עישון, שתיה, אכילת יתר, התמכרות לסמים, הימורים, סטיות מיניות, והתנהגויות פסיכוטיות מוזרות.

ענישה בהלם חשמלי יעילה במקרים קיצוניים של ילדים אוטיסטים מופרעים מאוד.

השימוש בהלם חשמלי פוחת בגלל: אתיקה, דימוי, ובכלל שההתנהגות החדשות הנגרמות מישמו זה אינן מוכללות אוטומטית גם למצבים אחרים.

היום משתמשים בחיזוק מבחין של תגובות אחרות. שבה נותנים חיזוק חיובי להתנהגויות שאינן עולות בקנה אחד עם התנהגויות לא רצויות.

טיפול בסליה הוא בעקרו דרך להפסקת תגובות לא מסתגלות למשך זמן קצר. קטיעת הרצף הזה יוצרת הזדמנות להחלפת ההתנהגות בהתנהגות חדשה או לשינוי סגנון חיים, על ידי מתן עידוד לדפוסים חלופים מסתגלים יותר, שהם עצמם יהיו בגדר חיזוקים.

4. חיקוי

לפי בנדורה רוב ההתנהגויות האנושיות נלמדות באמצעות תצפית על ידי חיקוי.

נראה שלמידה מתצפית אינה זקוקה לחיזוק מבחוץ.

חיקוי: פירושו למידת מיומנויות באמצעות חיקוי אדם אחר כגון הורה או מטפל המבצע את ההתנהגות.

המטופל נחשף להתנהגויות או לתפקידים של בני קבוצת השווים או של המטפל, ומקבל עידוד לחקות את התגובות החדשות הרצונות.

הדגמה וחיקוי משמשים בצורות שונות של הטיפול בהתנהגות.

5. שימוש שיטתי בחיזוקים

ניהול התרחשויות מותנה: תוכניות שיטתיות הכרוכות בשימוש רצוף בחיזוקים כדי לעורר ולשמר התנהגות יעילה .

תוכניות אלה השיגו הצלחה ניכרת בעיקר בתנאי אשפוז במוסדות. עיצוב תגובה, כלכלת אסימונים וחוזר ההתנהגות נמנים עם הטכניות הנפוצות ביותר בתוכניות אלה.

א. עיצוב תגובה

חיזוקים חיוביים משמשים לעתים קרובות לעיצוב תגובה דהיינו לביסוס, בתהליך של התקרבות הדרגתית, תגובה שאינה כלולה במלאי ההתנהגות המקורי של המטופל.

ב. כלכלות אסימונים

מתן אישור וחיזוקים לא מוחשיים אחרים עלולים שלא להיות יעילים בתוכניות לשינוי התנהגות. במיוחד ככאלה המטפלות בהתנהגות לא מסתגלת במידה חמורה. במקרים כאלה אפשר לגמול על התנהגויות באמצעות חיזוקים מוחשיים, בצורת אסימונים שאפשר להחליפם אחר כך בחפצים או בזכויות שהמטופל מעוניין בהם.

כלכלות אסימונים: משמשות לכינון התנהגויות מסתגלות, החל בתגובות בסיסיות כגון אכילה וסידור המיטה וכלה בביצוע יום יום של עבודות אחראיות בבתי החולים.

בדומה לתוכניות טיפול אחרות המבוססות על חיזוק מבחוץ, היעד הסופיש ל כלכלת אסימונים אינו רק להשיג תגובות רצויות אלא אף להביאן לרמה שבה תוצאותיהן ההסתגלותיות תהיינה מחזקות בזכות עצמן, וכך תאפשרנה יצירת גמולים טבעיים ולא מלאכותיים לשימור התנהגות רצויה.

אף שיעילותן של כלכלות אסימונים הוכחה בבירור בטיפול בחולי סכיזופרניה כרוניים, בבעלי פיגור שלי החוסים במוסדות ובילדים, בשנים האחרונות לא נעשה בהן שימוש נרחב.

ג. חוזה התנהגות

הטכניקה חוזה התנהגות משמשת כבכמה סוגי טיפול נפשי וטיפול התנהגות לצורך זיהוי ההתנהגויות הטעונות שינוי והגדלת הסבירות ששינויים אלה אכן יתרחשו ואף ישתמרו.

החוזה, המועלה לעתים קרובות על הכתב, מפרט את ההתחייבויות הלקוח להשתנות וכן את האחריות המוטלת על הצד השני לספק משהו שהלקוח רוצה בו בתמורה. כגון גמולים מוחשיים, זכויות או תשומת לב טיפולית.

החוזה יכול לעזור לטיפול במגוון צורות.

משא ומתן מהסוג הזה עשוי להתנהל בין ילד מפריע לבין ורה. או בן זוגות.

מחקרי תוצאה מראים שיש שיעורי הצלחה טובים בטכניקות אלה.

יש יתרון לטווח קצר אשר יכול לקטוע לזמן קצר את ההתנהגות לקוית התפקוד ולאפשר לתגובות חדשות להופיע.

6. טיפול אסרטיביות

טיפול אסרטיביות או הדרכה ליתר אסרטיביות משמש חלופה להרפיה בתהליך ההקהיה ואמצעי לפיתוח טכניקות התמודדות יעילות יותר. נראה כי הטיפול יעיל במיוחד בסיוע לבני אדם המתקשים לקיים פעילות גומלין בין אישית עקב תגובות חרדה העלולות למנוע מהם לדבר בקול רם, לעמוד על זכויותיהם או אפילו להגיע רגשות חיבה נאותים.

טיפול אסרטיביות עשוי להתאים גם במקרים שבהם בני אדם מרשים דרך קבע לאחרים לנצל אותם או לתמרן אותם למצבים לא נוחים.

אסרטיביות נתפסת כבעיה גלויה ונאותה של מחשבות ורגשות, תוך התחשבות ראויה בזכויות הזולת. תוכניות תרגול באסרטיביות מתקיימו תבדרך כלל בשלבים, שבהם תרגול ההתנהגויות האסרטיביות הרצויות נעשה תחילה במסגרת מפגשי הטיפול ואחרי כך בהדרכת המטפל המטופל מתרגל בחיים האמיתיים.

אף שהטיפול באסרטיביות הוא הליך יעיל במצבים מסוימים, יש לו מגבלות: הוא לא מסייע בפוביות הנוגעות לגירויים שאינם אישיים וכמו כן אין בו כל תועלת בסוגים מסוימים של מצבים בין אישיים.

7. טיפול משוב ביולוגי

הוכיחו כי רבים מהתהליכים שנחשבו בעבר ל"לא רצוניים" אפשר לשנות באמצעות הליכי למידה, למידה מפעילה והתניה קלאסית.

בגישת הביו פידבק (משוב ביולוגי), האדם לומד להשפיע על התהליכים הפיזיולוגים שלו עצמו באמצעות:

א.      ניטור התגובה הפסיסיולוגית המיועדת לשינוי

ב.      המרת המידע לאות חזותי או קולי

ג.       מתן אמצעים למשוב מיידי

עם קבלת המשוב הנבדק יכול לנסות להפחית את רגשיותו.

יישום הליכי ביו פידבק לשינוי התנהוגת חריגה לא הניב תוצאות חד משמעותיות.

בדרך כלל נמצא כי הביו פידבק אינו יעיל יותר מתרגול בהרפיה.

הערכת הטיפול ההתנהגותי

לעומת טיפולים פסיכואנליטיים ונפשיים אחרים נראה שלטיפול ההתנהגותי יש 3 יתרונות ברורים:

א.      גישת הטיפול מדויקת. ההתנהגויות המיועדות לשינוי מוגדרות, השיטות שיינקטו מתוארות בבירור וקל להעריך את התוצאות.

ב.      השימוש בעקרונות למידה מפורשים הוא בסיס איתן להתערבויות יעילות. וזאת הודות לתקפותן המדעית המוכחת

ג.       החיסכון בזמן ובעלויות ניכר.

התוצאות הכוללות המושגות בטיפול התנהגותי טובות הרבה יותר מאשר בגישות טפול אחרות.

הטיפול לא טוב לבעיות אישיות, לבעיות מקיפות ולא מוגדרות.

השיטות ההתנהגותיות טובות לטיפול מיני, להפרעות חרדה, וכן גם לפסיכוזות.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי

המטפלים הראשונים בשיטת הטיפול ההתנהגותית התמקדו בהתנהגות הנתונה לתצפית. במחשבותיהם הפנימיות של מטופליהם לא ראו חוליה מהותית בשרשרת הסיבתית.

בראשית שנות השבעים החלו כמה מטפלים בשיטת הטיפול ההתנהגותי להעריך מחדש את חשיבותם של אירועים פנימיים (מחשבות, רשים, הצהרות עצמיות וכד') ולראותם כתהליכים המשפיעים על תוצאות של תנאי גירוי אובייקטיבים ולכן גם כמסייעים בקביעת התנהגות והרגשות.

הום, תלמיד של סקינר הציע להתייחס למחשבות כאל אירועים פנימיים שכמוהם כהתנהגויות חיצוניות.

הוא קרה לארועים פנימיים ופרטיים אלא מפעילים סמויים

* מושג: טיפול קוגניטיבי- התנהגותי: הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי צומח גם מהפסיכולוגיה הקוגניטיבית המדגישה את השפעות המחשבות, על ההתנהגות ואת חקר עצם טבעם של התהליכים הקוגניטיביים שלנו, והן מהביהביוריזם, על המתודולוגיה הנוקשה שלו והתמקדותו בביצועים.

לטיפול שונים דגשים שונים אך שני דברים עיקרים מאפיינים את כולם:

א.      האמונה כי תהליכים קוגניטיביים משפיעים על הרגש, על ההנעה ועל ההתנהגות

ב.      השימוש בטכניקות קוגניטיביות ובטכניקות לשינוי התנהגות בדרך פרגמטית.

המטפל והמטופל מיישמים את עקרונות הלמידה כדי לשנות את הקוגניציות של המטופל  כשהם מעריכים כל הזמן את השינויים האלה בקוגניציות על המחשבות, רגשות ועל ההתנהגות הגלויה בהמשך.

הטבע המדויק של הקשר בין הרגש, הקוגניציה וההתנהגות רחוק מלהיות ברור.

אך לפי השקפתו של בק, אם אפשר לשנות את המרכיבים הקוגניטיביים המכריעים גם ההתנהגות והרגשות הלא מסתגלים ישתנו.

טיפול רציונלי רגשי של אליס (עמוד 993)

הטיפול הרציונלי הרגיל מנסה לשנות את תהליכי החשיבה הבסיסים הלא מסתגלים של המטופל בהנחה שהתגובות הרגשיות הלא מסתגלות, (ומכאן שגם ההתנהגויות) מבוססות עליהם. זהו אחד מגישות הטיפול הרווחות ביותר.

אליס הניח כי אדם המתפקד היטב מתנהג בדרך רציונלית ההולמת את המציאות האמפירית. לדעתו, המחשבות ממלאות תפקיד סיבתי מכריע בהתנהגות, בעיקר בהתנהגות הרגשית. למרבה הצער רבים מאתנו למדו אמונות לא מציאותיות וערכים פרפקציוניסטיים הגורמים לנו לצפות מעצמנו ליותר מדי, ודוחפים אותנו להתנהג התנהגות לא רציונלית ואחר כך לחוש, שלא בצדק, כי אנחנו כשלונות חסר ערך.

אליס האמין כי בשורשיהם של רוב ליקויי ההסתגלות נטועות אח או יותר מכמה אמונות רציונליות חלק מהן:

  • אדם צריך להיות אהוב על כולם ובגלל כל דבר שהוא עושה
  • אם משהו מסוכן או מפחיד, אדך צריך להיות נסער בגללו.

משימתו של הטיפול הרציונלי הרגשי הוא לבנות מחדש את מערכת האמונות והערכה העצמית של הדם, בעיקר בכל הנוגע לציוויים הלא רציונליים שלפיהם הוא "צריך", "חייב", "מוכרח", ואשר מונעים בניית תחושה חיובית יותר של ערך עצי, וחיים יצירתיים, מספקים מהבחינה הרגשית ומלאים יותר.

אחת השיטות היא הפרעת אמונותיו הכוזבות של האדם באמצעות עימות רציונלי.

מטפל בשיטה הרציונלית הרגשית משתמש גם בטכניקות מן הגישה ההתנהגותית

טיפול לחיסון מפני דחק

גישה קוגניטיבית נוספות לטיפול היא:

חיסון מפני דחק: סוג זה של תרגול בהדרכה עצמית, המתמקד בשינוי האמירות שהאדם נוהג לומר לעצמו במצבים מעוררי דחק.

כאן הגישה היא לבנות מחדש את האמירות האלה בדרך שתשפר את התפקוד בתנאי דחק.

בדומה לטיפול קוגניטיביים אחרים, ההנחה שביסוד הטיפול לחיסון מפני דחק היא שבעיותיו של אדם נובעות מאמונות לא מסתגלות המביאות למצבים רגשיים שליליים ולהנהגות לא מסתגלת.

טיפול מפני דחק בנוי בדרך כלל משלושה שלבים:

א.      היערכות קוגניטיבית: המטפל והמטופל חוקרים יחד את אמונותיו של המטופל ודעותיו על המצב הבעייתי ואת האמירות שהוא אומר לעצמו, הנובעות מאמונות ואלה. המוקד הוא השאלה כיצד הדברים שאדם אומר לעצמו יכולים להשפיע על ביצועיו ועל התנהגותו מאוחר יותר. ביחד מסכימים המטפל והמטופל על אמירות עצמיות חדשות שיהיו מסתגלות יותר

ב.      רכישת מיומנות ושינון: המטופל  לומד ומתרגל אמירות עצמיות מסתגלות יותר ("כשהפחד בא פשוט תעשה הפסקה", "זה יגמר בקרוב")

ג.       ישום ותרגול: ישום אסטרטגיות התמודדות החדשות במצבים אמיתיים

הטיפולים הקוגניטיביים של בק

הגישה הקוגניטיבית התנהגותית של בק פותחה במקורה לטיפול בדכאון. ואחר כך הורחבה לטיפול בהפרעות חרדה, הפרעות אכילה ועודף משקל, הפרעות התנהגות אצל ילדים, להפרעות אישיות.

– אחת מהנחות היסוד בגישה זו היא כי בעיות כגון דכאון נובעות מן החשיבה הלא הגיונית של המטופלים על עצמם, על העולם שבו הם חיים ועל העתיד.

– בשלבים הראשונים לומדים המטופלים את הקשר בין דפוסי החשיבה  שלהם לבין תגובותיהם הרגשיות. הם לומדים לזהות את מחשבותיהם האוטומטיות ולתעד את תוכן החשיבה והתגובות הרגשיות שלהם. אחרי שלמדו, בסיוע המטפל על הטעויות הלוגיות שבדרך חשיבתם, הם לומדים לערער על תקיפותן של מחשבות אוטומטיות אלה.

בטיפול הקוגניטיבי התנהגותי של בק, אןי משכנעים את המטופלים לשנות את אמונותיהם באמצעות ויכוח ושכנוע כמו בטיפול הרציונלי הרגשי. תחת זאת

– מעודדים אותם לאסוף מידע על עצמם באמצעות ניסויים נטולי הטיה, המאפשרים להם להפריך את אמונותיהם המוטעות.

– המטפל והמטופל מזהים יחד את אמונותיו של המטופל וציפיותיו ומנסחים אותן כהשערות הטעונות בדיקה. אחר כך הם מתכננים דרכים שבהן יוכל המטופל לבדוק את ההשערות האלה בעולם האמיתי.

– ניסויי הפרכה אלה מתוכננים כך שיעניקו לאדם התנסויות מוצלחות, וכך יקטעו את הרצף ההרסני. הם מאורגנים על פי דרגות קושי, כדי שהמטלות הפחות קשות (או מסוכנות) יושלמו בהצלחה לפני שמנסים את המטפלות הקשות יותר.

– בטיפול בדיכאון המטופל והמטפל יכולים לבנות למטופל סדר יום של פעילויות על בסיס של שעה אחר שעה, לוח זמנים כזה הוא חשובה בטיפול בבני אדם מדוכאים שכן צמצום חוסר הפעילות שלהם משבש את נטייתם לשקוע בהרהורים עקומים על עצמם.

– בנוסף יש בטיפול הזה דגשים קוגניטיביים נוספים. למשל: המטופל מתבקש לגלות הנחות יסוד דיספונקצינליות סכמות דפרסוגניות המביאות לנטיות להכשלה עצמית. סכמות כאלה מתגלות בדרך כלל במהלך הטיפול, בזמן שהמטופל והמטפל בוחנים את הנושאים המרכזיים במחשבותיו האוטומטיות של המטופל.

בטיפול בהפרעות נוספות שאינן דכאון הגישה הכללית דומה. אף שהמוקד המדויק של הטיפול שונה כמובן כאשר מטפלים בהפרעת פאניקה, חרדה כללית, בולימה.

למשל בפאניקה הטיפול מתמקד בזיהוי המחשבות האוטומטיות העוסקות בתחושות גופניות מפחידות ובהנחיית המטופל כיצד לתקן שגיאות לוגיות במחשבות אוטומטיות אלה.

הערכת הטיפולים הקוגניטיביים התנהגותיים

הוכח שהטיפול יעיל בהפחתת חרדת בחינות, וחרדת דיבור. אך הוא נופל מטיפולים המבוססים על חשיפה בהפרעות חרדה חמורות יותר כגון   אגרופוסיב ופוביה חברתית.

טיפול מפני דחק נחל הצלחות בכמה בעיות קליניות ובעיקר בזעם, בכאב, בהתנהגות מטיפוס A, וכן בצורות קלות של חרדה.

גישה זו טובה במיוחד לחיזוק יכולות ההסתגלות של בני אדם שהראו פגיעות לפיתוח בעיות במצבים מסויימים מעורי דחק.

זוהי שיטה יעילה למניעת הפרעות התנהגות

במקרי דכאון הצטברו ראיות רבות המלמדות שטיפול קוגניטיבי התנהגות משתווה לפחות לטיפול בתרופות בכל המקרים.

כיום רואים בטיפול הקוגניטיבי התנהגותי את שיטת הטיפול העדיפה גם בבולמיה ובהפרעות התנהגות אצל ילדים.

טיפולים הומניסטיים התנסותיים

הטיפולים ההומניסטים התנסותיים מבוססים על גרסה זו או אחרת של השפעות הומניסטיות והאקזיסצטנציאליסטיות.

הם יוצאים מתוך ההנחה כי לבני אדם יש גם החירות וגם האחריות לשלוט בהתנהגותם, כי אנו מסוגלים להרהר בבעיותינו, לבחור, ולנקוט פעולה חיובית.

מטפלים הומניסטים התנסותיים סבורים כי המטופל צריך לקבל עליו את עיקר האחריות לכיוון הטיפול ולהצלחתו ואילו המטפל משמש רק כיועץ, מדריך ומסייע. טיפולים אלה יכולים להיעשות ביחידות או בקבוצות מטופלים.

המוקד המרכזי בכל הטיפולים ההומניסטיים הוא תמיד הרחבת מודעות של המטופל.

טיפול המתמקד במטופל כאדם

היעד העיקרי של הטיפול על פי רוג'רס הוא לסייע למטופלים להיות מסוגלים לקבל את עצמם ולהיות הם עצמם

טיפול אקזיסטנציאלי

זוהי נקודה המדגישה את חשיבות המצב האנושי כפי שהאדם תופס אותו המוקד הוא בהתנסויות הפנומנולוגיות של האדם ולא בכל מושג כלשהו של מציאות אובייקטיבית.

טיפול גשלט

מדיק את אחות הנפש והגוף ואת הצורך בשילוב מחשב, רגש ופעולה.

בטיפול המטופלים לומדים להכיר בתהליכים הגופניים וברגשות שהם נוהגים לחסוך ולהדוף מתודעתם.

היעד המרכזי בטיפול גשטלט הוא להגדיל את מודעותו העצמית של האדם ואת יכולות לקבל את עצמו.

טיפול ליחסים בין אישיים

טיפול זוגי (ייעוץ לנישואין)

הטיפול מתמקד בהבהרות פעילות הגומלין והיחסים בין בני הזוג ובשיפורם. הוכח שטיפול רק באחד מבני הזוג יעיל פחות בפתרון בעיות מסוג זה.

טיפול משפחתי

התברר שלעתים קרובות הבעיה או ההפרעה שמציג אדם, אינה אלא תסמים של בעיה משפחתית רחבה יותר.

טיפול משפחתי מבני: טיפול זה מניח כי המערכת המשפחתית כשלעצמה משפיעה על היווצרות התנהגות חריגה יותר מאישיות היחיד או מהקונפליקטים התוך נפשיים שלו.

אחד היעדים החשובים של הטיפול המשפחתי המבני או לשנות את ארגון המשפחה כך שבני המשפחה יתנהגו זה כלפי זה התנהגות חיובית ותומכת.

טיפול משפחתי מבני שימש בהצלחה גם לטיפול בבולמיה, בהפרעות פסיכוסומטיות של תקופת הילדות, ובהתמכרות לסמים.

בעיות בהערכת טיפולים

הערכת טיפול

מהם הקריטריונים להצלחת טיפולים?

מהם הבעיות בהערכת טיפולים?

אחד הקריטריונים החשובים הוא למה המטופל הגיע. מהם הסיבות שהוא הגיע.

הצלחת טיפול זה משהו שקשה להעריך אותו:

האם דרך ירידה בסימפטומים

חוויה בסיסית יותר טובה

תפקוד טוב יותר

דיווח של הסביבה

ציונים במבחני אישיות?

האם דיווח של המטפל

האם הדיווח של המטופל.

יש הרבה בעיות בהערכה של הטיפולים

רוב המחקרים מדברים על טיפול התנהגותי וקוגניטיבי שהם יותר טוב מטיפול פסיכודינמי לעומת זאת מטפלים דינמיים יגידו שהמחקרים לא מדדו את הדבר הנכון.

חזרה לפסיכופתולוגיה

מודעות פרסומת

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s

קטגוריות

%d בלוגרים אהבו את זה: