פורסם על ידי: or100 | יוני 3, 2009

פסיכופתולוגיה – פרק 15: הערכה קלינית

הערכה קלינית עמוד 875

התלונה הפותחת שמציג המטופל לפני הקלינאי, מתחילה בדרך כלל תהליך של הערכה שבאמצעותו מנסה הקלינאי להבין את הטבע וההיקף של הבעיה שלפתרונה מתבקשת עזרתו.

המידע המבוקש בהערכה

צריך קודם לזהות את הבעיה:

האם זוהי בעיה מצבית שנגרמה מגורם דחק סביבתי כלשהו, ביטוי להפרעה מקיפה ומתמשכת יותר או צירוף של השניים.

לרוב המטרות הקליניות, חשיבות האבחנה הרשמית כשלעצמה קטנה בהרבה מהשגת הבנה בסיסית של תולדות המטופל, תפקודו האינטלקטואלי, מאפייני אישיותו, והלחצים והמשאבים הסביבתיים שלו.

על הערכה לכלול תיאור של כל מאפיין אישיות ארוך טווח ורלוונטי.

חשוב גם להעריך את ההקשר החברתי שבו פועל האדם

את כל הנתונים צריך לסכם לכלל תמונה לכידה ובעלת משמעות, יש כאלה הקוראים לתמונה הזאת תמונה דינמית משום שהיא אינה מסתפקת בתיאור המצב הנוכחי, אלא כוללת גם השערות על מה שדוחף את האדם להתנהג התנהגות מסתגלת.

התמונה אמורה לאפשר לקלינאי להעלות השערות גם על ההתנהגות של המטופל בעתיד.

הערכה גופנית

במצבים מסוימים או בבעיות פסיכולוגיות מסוימות יש צורך בהערכה רפואית כדי לשלול חריגות גופניות העלולות לגרום או לתרום לבעיה.

הבדיקה הגופנית הכללית

בדיקה גופנית מורכבת מההליכים שרובנו מתנסים בהם במהלך "בדיקה רפואית", בדרך כלל רושמים את העבר הרפואי ובודקים את המערכות העיקריות של הגוף. לחלק זה של תהליך הערכה יש חשיבות ברורה בהפרעות הכרוכות בבעיות גופניות.

הבדיקה הנירולוגית

מאחר שהפרעות נפש של המוח נובעות מפתולוגיה במוח, לעתים קרובות נעשית מלבד הבדיקה הרפואית הכללים גם בדיקה נירולוגית.

בדיקה זו יכולה לכלול תרשים חשמלי של המוח = EEG

כאשר יש הפרעת קצב בפעילות חשמלית של המוח בדיקה זו מגלה.

סריקת טופוגרפיה צירית ממוחשבת  CAT

זוהי אחת מטכניקות המתמחות כדי להגיע לאבחנה מדויקת של בעיות במוח.

בדיקה נירו פסיכולוגית

ישנם פסיכולוגים המתמחים בהערכה נירו כירוגית הם מודדים את השינוי שחל בתפקוד ההתנהגותי או הנפשי בגלל פתולוגיה אורגנית במוח.

סוללת הלסטדרייטן הוא חלק מהבדיקה הנירו כירוגית.

הערכה פסיכו חברתית

ההערכה פסיכו חברתית מנסה לספק תמונה מציאותית של האדם בפעילות גומלין עם הסביבה. תמונה זו מכילה מידע רלוונטי הנוגע למבנה האישיות של האדם ולרמת תפקודו הנוכחית. וכן מידע על גורמי הדחק והמשאבים הקיימים בנסיבות חייו.

נקודת המוצא היא שימוש בטכניקה כללית, כגון ראיון קליני, ולאחר מכן עשויים הקליניים לבחור במטלות או במבחני הערכה ספציפיים יותר.

ראיונות הערכה

רעיון הערכה כרוך בדרך כלל בפעילות גומלין פנים אל פנים שבמסגרתה מקבל הקלינאי מידע על היבטים שונים במצבו של המטופל, בהתנהגות ובמנה אישיות.

הראיון עשוי לנוע ממערך פשט של שאלות כגון בחינת המצב הנפשי.  ועד מתכונת מורחבת.

הוא יכול להיות מבוקר ומובנה (על פי מבחנים מתוקננים) והוא יכול להיות פתוח

התצפית הקלינית בהתנהגות

לתצפית ישירה בהתנהגותו האופיינית של האדם מייחסים חשיבות רבה כחלק מהערכה פסיכו חברתית יסודית. המטרה העיקרית של התצפית הישירה היא ללמוד יותר על תפקודו הנפשי של האדם באמצעות תיאור אובייקטיבי של הופעתו החיצונית והתנהגותו בהקשרים שונים.

מלבד עריכת תצפיות משלהם, קלינאים רבים נותנים למטופליהם לערוך תצפיות על עצמם ולדווח באובייקטיביות על ההתנהגות, על המחשבות, ועל התחושות שלהם, כפי שהן מופיעות בתנאים טבעיים שונים. ניטור עצמי כזה הוא כלי בעל ערך רב.

יש סולמות דירוג שאפשר להשתמש בהם ואפשר לציין בהם גם את קיומה או העדרותה של תכונה מסוימת וגם את מידת עוצמתה.

סולם הדירוג הפסיכיאטרי המקוצר זהו אחד מסולמות הדירוג הרווחים ביותר. הוא מספק מתכונת מובנית וניתנת לכימות, לצורך דירוג של תסמינים קליניים כגון בעיות סומטיות, חרדה, הסתגרות רגשית, תחושות אשמה, עוינות, חשדנות ודפוסי חשיבה חריגים.

התצפיות הנערכות בידי צופים שהוכשרו לכך עשויים לספק נתונים מועלים על ההתנהגות בניהול קליני רצוף. בתקופה האחרונה מנסים לעשות תצפיות על התנהגות הנבדק בסביבתו הטבעית (בגן).

הליך מקובל המאפשר לקלינאי לצפות במישרין בהתנהגות הלקוח הוא משחק תפקידים

מבחנים פסיכולוגיים

ראיונות ותצפית בהתנהגות הם נסיונות ישירים יחסית לעמוד על אמונותיו של האדם, על עמדותיו ועל בעיותיו.

מבחנים פסיכולוגים, לעומתם, הם אמצעי עקיף יותר להערכת מאפיינים פסיכולוגיים.

מבחנים פסיכולוגים מדויקים יותר ולרוב מהימנים יותר מטכניקות תצפית מתוקננות פחות, אבל גם הם לא כלים מושלים. ערכם תלוי לעתים קרובות במיומנויות הקלינאי המפרש אותם.

מבחני משכל

יש מבחר גדול של מבחני משכל.

סולם המשכל של וקסלר לילדים, המהדורה העדכנית של סטנפורד בינה ועוד

מבחן המשכל הנפוץ ביותר של מבוגרים הוא סולם המשכל של וקסלר למבוגרים:

היחוד של מבחן וקסלר למבוגרים הוא שאפשר לדעת מהו המשכל של הנבחן (המבחן הוא בעל מהימנות ותוקף גבוהים מאוד) ואפשר לקבל בו מידע על התפקוד הקוגניטיבי של המטופל ולהכיר יותר את המשאבים האינטלקטואלים שלו בהתמודדות שלו עם בעיות. כמו כן אם אני סבור, אחרי הראיון הקליני והבדיקה הנירו פסיכולוגית  כי יש לנבחן נזק אורגני במוח שמהווה תפקיד מרכזי בבעיה שלו. אני אוכל להעזר במבחן הזה כדי לקבל מידע נוסף.

מבחני אישיות

מבחנים רבים מאוד מיועדים למדידת מאפיינים אישיים מלבד הכושר האינטלקטואלי.

נהוג לסווג מבחני אישיות למבחני השלכה ולמבחנים אובייקטיבים

מבחני השלכה

מבחני השלכה אינם מובנים בגלל שהם מבוססים על גירויים רב משמעיים שונים כגון כתמי דיו או תמונות, ולא על שאלות מילוליות מפורשות ותגובות הנבדקים אינן מוגבלות לסוג נכון או לא נכון או לא יודע.

באמצעות הפרשנויות שהם נותנים לחומרים רב משמעיים אלה חושפים הנבדקים הרבה מאוד על הדברים המעסיקים אותם, על הקונפליקטים, על המניעים, על טכניקות ההתמודדות שלהם, ועל מאפייני אישיות נוספים.

אחת ההנחות בשימוש בטכניקות אלה שבניסיון להבין את משמעותם של גירויים עמומים ולא מובנים, הנבדקים "משליכים" על המצב את בעיותיהם, את מניעיהם, ומשאלותיהם, בעיקר משום שאין להם דבר אחר להסתמך עליו בגיבוש תגובותיהם לחומרים הללו.

כלומר מבחני השלכה מיועדים לחשיפת הדרכים שבהן נסיון העבר ומבנה האישיות של האדם מביאים אותו לארגן ולתפוס מידע רב משמעי מהסביבה.

הבולטים שבין מבחני ההשלכה הם מבחן רושאך ומבחן TAT

מבחן רושאך

זהו מבחן הקרוי על שם הרמן רושאך, פסיכיאטר שווצרי, המבחן משתמש ב 10 תמונות של כתמי דיו שהנבדק מגיב עליהן ברצף לאחר שקיבל הנחיות : ".. מה אתה רואה.."

מבחן התפסת הנושא TAT

המבחן מבוסס על תמונות פשוטות, שחלקן ייצוגיות ביותר ואחרות מופשטות למדי, שהנבדק מתבקש להמציא עליהם סיפורים. תוכן התמונות שמרביתן מתארות בני אדם בהקשרים שונים הוא רב משמעי ביותר מבחינת הפעולות והמניעים, והנבדקים נוטים להשליך עליו  את הקונפליקטים ואת הדאגות שלהם.

מבחן השלמת משפטים, מבחן השלכה נוסף  שהוכח שהוא מועיל בהערכת האישיות
לסיכום, מבחני ההשלכה תופסים מקום חשוב בהקשרים קליניים רבים, בעיקר כאשר השאיפה היא לנסות לקבל תמונה מקיפה של התפקוד הפסיכודינמי של הנבדק.
מבחנים אובייקטיביים

אילו הם מבחנים מובנים, כלומר בדרך כלל מבוססים על שאלונים, על שאלונים למילוי עצמי או על דירוג שבהם הפריטים מנוסחים בקפידה ומפורטות תגובות חלופיות כאפשרות לבחירה.

אחד השאלונים המובנים העיקרים להערכת אישיות הוא שאלות האישיות הרב שלבי של מיניסוטה, הקרוי MMPI

הייחוד של המבחן הזה שהוא אובייקטיבי. אפשר לבנות פרופיל של הנבדק ואפשר לבדוק בכל אחד מן הסולמות שלו עד כמה הוא רחוק מהנורמלי. והאם יש לו נטיה להגיב בדרכים שיש בהן סטייה פסיכולוגית. ואם אפשר לשייך את דפוס הפרופיל שלו עם פרופילים של קבוצות חולים ידועות.

שאלה:

אתם פסיכולוגים במרפאה פסיכיאטרית ומגיע אליהם אדם שאינכם מכירים ואתם צריכים להעריך אותו מבחינה קלינית (פסיכולוגית). בהנחה שיש לכם את כל האמצעים והזמן הנדרשים ציינו בקצרה את הכלים השונים והשיטות בהם הייתם משתמשים ואת הייחוד שלהם, בדגש (אך לא רק) על הכלים הפסיכולוגים. ציינו ונמקו בקצרה את סדר הערכה האפשרי

תשובה

בהנחה שאינני מוגבל בזמן ואמצעים אני אערוך מספר בדיקות כדי להעריך את האדם מבחינה קלינית ולזהות את הבעיות ממנו הוא סובל.

ראיון  קליני, ראיון הערכה מובנה

בתחילה אערוך לנבדק ראיון קליני שהָבנה אותו במידה מסוימת ואשתמש בסולמות דרוג.  וזאת כדי לבחון את המצב הנפשי שלו. הייחוד של ראיון מהסוג הזה הוא הכרת המטופל פנים אל פנים באופן אמצעי ובאופן לא אמצעי וזאת כדי לקבל מידע על הבטים שונים במצבו ובמבנה אישיותו. הייחוד של השימוש בהבניה מסוימת ובסולמות מתוקננים הוא יצירת מהימנות גדולה יותר לאבחנה  וכדי לסייע  לקבל פרופיל מדויק  יותר של הנבדק.

את הראיון הקליני אני אערוך בתחילה  וזאת כדי שאני אוכל להחליט באיזה מבחנים ספציפיים  נוספים להשתמש כדי שאוכל להמשיך בתהליך הערכה.

בדיקה גופנית כללית

לאחר מכן אני אשלח את הנבדק לבדיקה גופנית כללית. וזאת  כדי לבדוק אם ההפרעות של הנבדק קשורות לבעיות הכרוכות בעיות גופניות וכדי להבין איך הבעיות הגופניות של הנבדק קשורות לבעיות למצבו הפסיכולוגי

תצפית קלינית בהיתנהגות

כדי לקבל מידע נוסף על הנבדק אני אצפה בנבחן בסביבתו הטבעית. כגון מקום עבודתו ומשפחתו (במצב אידאלי כמובן). היחוד של השיטה הזאת הוא שאפשר להבין את הבעיות שהנבחן פוגש בחיי היום יום שלו, את דפוסי ההתמודדות שהוא מפעיל, וכן את תנאי הסביבה שאולי משפיעים ומחזקים את בעיותיו.

אני אצפה בנבחן אחרי הראיון הקליני מישום שאז יהיו לי כלים טובים יותר להעריך מה בעיותיו, על מה לשים את הדגש בצפיה שלי, והיכרות פחות מאיימת  עם הנבחן, (אם אני אבוא לצפות בו מבלי שהוא ידע מי אני זה עלול לאיים עליו- ולפגוע בתהליך הערכה).

בדיקה נירו פסיכולוגית

במידה ויהיו לי סיבות לחשוב שהבעיות הפסיכולוגיות שלו קשורות לפתולוגיה במוח אז אחרי הראיון הקליני הבדיקות הגופניות והתצפית הקלינית בהתנהגות אני אערוך לנבחן בדיקה נירו פסיכולוגית. אעביר אותו מערך מבחנים שיותאם לו, כגון סוללת הלסטדרייטן.  היחוד של הבדיקה הזאת היא שאפשר להעריך את תפקוד המוח והבטים של הפרעה אורגנית בהתנהגות. וכך אוכל להבין האם יש נזק אורגני במוח, ואם כן איך הוא משפיע על תפקודו של הנבדק. (במידת הצורך אני אשלח אותו לעשות בדיקה נירולוגית בעזרת סריקות MRI  ובדיקות אחרות.

לאחר שאני אקבל מידע מהמבחנים והבדיקות שתיארתי וכדי לקבל יותר מידע על המשכל של הנבדק ולקבל מידע נוסף על מאפייני האישיות שלו אני אעביר לנבדק מבחני משכל ומבחני הערכה. לאחר מכן אני אשקלל את כל המידע שיתקבל ויהיה לי את המידע שאני זקוק לו להערכה שלי.

מבחן משכל, סולם המשכל של וקסלר

אני אעביר את הנבדק את סולם המשכל של וקסלר. היחוד של המבחן הזה שאפשר לדעת מהו המשכל של הנבחן (המבחן הוא בעל מהמנות ותוקף גבוהים מאוד) ואפשר לקבל בו מידע על התפקוד הקוגניטיבי של המטופל ולהכיר יותר את המשאבים האינטלקטואלים שלו בהתמודדות שלו עם בעיות. כמו כן אם אני סבור, אחרי הראיון הקליני והבדיקה הנירו פסיכולוגית  כי יש לנבחן נזק אורגני במוח שמהווה תפקיד מרכזי בבעיה שלו. אני אוכל להעזר במבחן הזה כדי לקבל מידע נוסף.

שאלון האישיות הרב שלבי של מינסוטה

כדי לבדוק מאפיינים אישים. אני אשתמש במבחן הזה.

הייחוד של המבחן הזה שהוא אובייקטיבי. אפשר לבנות פרופיל של הנבדק ואפשר לבדוק בכל אחד מן הסולמות שלו עד כמה הוא רחוק מהנורמלי. והאם יש לו נטיה להגיב בדרכים שיש בהן סטייה פסיכולוגית. ואם אפשר לשייך את דפוס הפרופיל שלו עם פרופילים של קבוצות חולים ידועות. ( בנוסף אני יכול גם להעביר את מבחן רושאך)

אפשר ליראות שסדר סוללת המבחנים והבדיקות שתיארתי  יוכלו לתת לי תמונה ברורה של הנבדק כך שאוכל להעריך אותו מבחינה קלינית.

חזרה לפסיכופתולוגיה

מודעות פרסומת

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s

קטגוריות

%d בלוגרים אהבו את זה: