פורסם על ידי: or100 | מאי 31, 2009

פסיכופתולוגיה – פרק 7: הפרעות סומטופורמיות והפרעות ניתוק

הפרעות סומטופורמיות והפרעות ניתוק(עמוד 394)

הפרעות סומטופורמיות

מצבים בהם קיימים תלות גופניות או מגבלות בהעדר כל מגבלות גופניות העשויות להסבירם

המלה soma  פירושה גוף. והפרעות סומטופורמיות נוגעות לדפוסי התלונה של בני אדם על תסמינים גופניים המעידים שקיימות בעיות גופניות אך לא נמצא להן כל בסיס אורגני המסביר את התסמינים הסבר משביע רצון. בני אדם אלה טרודים בדרך כלל במצב בריאותם ומתלוננים על הפרעות שונות או על מחלות של אברי גוף שונים.

למרות שלא קיים בסיס אורגני מספיק, בני אדם אלה מאמינים באמת ובתמים כי התסמינים שלהם אמיתיים ורציניים. וזאת להבדיל מבני אדם המזייפים מחלה גופנית כדי להשיג מטרה כלשהי (התחלות) או בינם לבין הלוקים בהפרעות בדויות שבהן מזייפים תסמינים כדי לספק את הצורך הפסיכולוגי להיחשב לחולה ולהשאר בתפקיד זה.

ההבחנה בין התחלות, הפרעות בדויות והפרעות סומטופורמיות:

בהפרעות סומטופורמיות האדם מתלונן על מחלה אבל הוא לא מזייף אותה, הוא מאמין שיש לו אותה

בהתחלות האדם משקר בכוונה תחילה כדי להשיג רווחים כמו חברת ביטוח

בהפרעה בדויה האדם מזייף תסמינים אבל בגלל הרווח המשני שלו מהסוג שהוא רוצה להיות מטופל להיות חולה וכד'.

הספר מתמקד ב4 דפוסים  סומטופורמים: הפרעת סומטיזציה, היפוכונדריה, הפרעת כאב, והפרעת המרה.

הפרעת סומטיזציה

הפרעת סומטיזציה מאופיינת בריבוי תלונות על תחלואים גופניים במשך תקופה ארוכה המתחילים לפני גיל 30, שאינם מוסברים כראוי בממצאים בלתי תלויים על מחלה או על פציעה גופנית ומביאים לטיפול רפואי או לפגימה בחיי המטופל.

ה 4 -DSM מביא רשימה של ארבעה סוגים ורמות של תסמינים שאם אחד מהם קיים, ולו ברמה מזערית, די להצדיק אבחנה של סומטיזציה:

  1. ארבעה תסמיני כאב: המטופל צריך לדווח על היסטוריה של כאב לפחות בארבעה מקומות או תפקודיים למשל בראש, בבטן, בגב בפרקים, בעת קיום יחסי מין וכד'.
  2. שני תסמינים של מערכת העיכול: המטופל צריך לדווח על היסטוריה של לפחות שתי תסמינים, חוץ מכאב הקשורים במערכת העיכול כגון: בחילה, נפיחות, שלשול, ריבוי רגישויות לסוגי מזון שונים וכד'
  3. תסמין אחד הקשור במין: המטופל צריך לדווח לפחות על תסמין אחד הקשור במערכת הרבייה חוץ מכאב למשל: אדישות מינית או חוסר תפקוד, אי סדירות במחזור החודש, הקאה במהלך כל ההריון
  4. תסמין כמו נירולוגי אחד: המטופל חייב לדווח על היסטוריה של לפחות תסמין אחד שאינו מוגבל לכאב העשוי להעיד על מצב נירולוגי למשל: תסמינים שונים המחקים פגיעות חושיות או מוטוריות, תסמינים הנוגעים לחריגות במודעות או בזיכרון

היפוכונדריה

ההבחנה בין סומטיזציה להיפוכונדריה אינם מספיק ברורים. ההבדלים העיקרים ביניהם:

היפוכונדריה מופיע בדרך כלל אחרי גיל שלושים

הדאגה המופרזת לבריאות האופיינית להיפוכונדריה אינה צריכה להתמקד בקבוצה מסוימת של תסמינים ואף לא בריבוי תסמינים.

ההיפוכונדר מתמקד ברוב המקרים ברעיון שהוא חולה במחלה קשה ואינו טוען לקיומם של תסמינים שונים או מגבלות גופניות.

היפוכונדריה היא אחד הדפוסים הסומטופורמיים השכיחים ביותר.

ההפרעה מאופיינת בתלונות מרובות ועקשניות על מחלה גופנית אפשרית שאי אפשר למצוא לה הוכחה.

תלונות ההיפוכונדר אינן מוגבלות בדרך כלל לדפוס פיסיולוגי לכיד כלשהו של תסמינים להפך הן מבטאות התעסקות יתרה בענייני בריאות ובפחדים לא מציאותיים ממחלות.

היפוכונדרים פונים ושוב ושוב לייעוץ רפואי אבל דאגותיהם אינן פוחתות בעקבות הבטחות הרופאים- להפך לעתים קרובות הם מאוכזבים כאשר לא מצאת בעיה רפואית.

בני אדם הלוקים בהיפוכונדריה עשויים להתלונן על תחושות לא נוחות ומוזרות באזור הכללי של הבטן, החזרה הראש אברי המין או בכל מקום אחר בגופם. אבל הם מתקשים לתת תיאור מדויק של התסמינים.

היפוכונדרים נוטים להיות קוראים של כתבי עת עממים בנושאים רפואיים ולחוש בטחון מוחלט כי הם סובלים מכל מחלה שהם קוראים או שומעים עליה.

למרות דאגותיהם המופרזות לבריאותם בדרך כלל הם לא מראים את הפחד או החרדה העמוקה שאפשר לצפות להם אצל בני אדם הלוקים באמת בתחלואים הנוראים כל כך שהם חושבים שהם לוקים בהם. למעשה מצבם הגופני הוא בדרך כלל טוב. ולמרות הכל הם לא מתחלים, כלומר הם אינם מזייפים תסמינים במודע כדי להשיג מטרות מסוימות. הם כנים באמונתם כי תסמיניהם מייצגים מחלה אמיתית.

היפוכונדרים מראים פעמים רבים התעסקות יתר חולנית בתפקודי העיכול וההפרשה.

אבל הם אינם מראים את  החסכים או העיוותים בתפקוד החושי והמוטורי ובתפקוד הקרביים המופעים בהפרעת המרה, ומתלונותיהם נעדרת  אותם תכונה מוזרה ויוצאת דופן האופיינית להרהורי שווא.

סביר להניח שלהיפוכונדרים יש בעיות עמוקות יותר מפחד מפני מחלה ומרביתם מתאימים גם לאמות המידה של אבחנות פסיכיאטריות שונות.

מרבית ההיפוכונדרים מתאימים גם לאמות המידה של אבחנות פסיכיאטריות נוספות על ציר 1

בילדותם של היפוכונדרים נמצאו דיווחים על שיעורים גבוהים במידה משמעותית של טראומה נפשית לרבות התעללות מינית.

מצאו גם כי ההיפוכונדרים מדווחים על ריבוי מחלות בילדות ועל היעדרויות מהלימודים, מה שמעיד כי הדפוס של שידור מצוקה נפשית באמצעות התייחסות לליקוי תפקוד גופני נלמד כבר בגיל מוקדם.

אפשר לראות בהיפוכונדריה סוג מסוים של תקשורת בין אישית נזקקת ולא רק הפרעה הכרוכה בהתעסקות יתר חריגה במחלות.

הפרעת כאב

הפרעה זו מאופיינת בדיווח על כאב שמשכו וחומרתו די בהם לגרום לשיבוש משמעותי בחיי המתלונן, וזאת בהיעדר כל ממצא אובייקטיבי של פתולוגיה רפואית היכול להסביר את העוצמה הנצפית של התנסות בכאב ושל התנהגות הכאב.

ה 4 -DSM מגדיר שתי תת אבחנות:

א.      הפרעת כאב הקשורה בגורמים פסיכולוגים

ב.      הפרעת כאב הקשורה גם בגורמים פסיכולוגים וגם במצב רפואי כללי.

תת האבחנה הראשונה מתאימה לכל מקרה שבו מצב רפואי כללי הקיים בד בבד למצב נפשי, נחשב לבעל משמעות סיבתית מזערית בתלונה על כאב

תת האבחנה השנייה מתאימה לכל מקרה שבו הכאב הנחווה נתפס כמוגזם ביחס לממצאים הפיסיים הנוגעים למצב רפואי קיים שיש בו כדי לגרום לכאב כלשהו.

המצבים הרפואיים מקודדים כמובן על ציר 3

הפרעת כאב רווחת למדי בקרב מטופלים פסיכיאטריים ומאובחנת  לעתים קרובות יותר בקרב נשים.

יש אפילו הוכחות שגם כאשר קיים בסיס גופני כלשהו לכאב עוצמתו הנחווית תלויה ברמת הדחק שבה נתון המטופל.

הכאב המדווח עשוי להיות ממוקם בערך באזור הלב או בקרבת אברים חיוניים אחרים או להתרכז בגב התחתון או בגפיים.

הפרעת המרה (קונברסיות)

הפרעת המרה שפעם נקראה היסטריה היא דפוס שבו מופיעים תסמינים כמו נירולוגים של ליקוי תפקוד גופני כלשהו, או אובדן שליטה, בהיעדר כל פתולוגיה אורגנית.

פרוייד האמין כי התסמינים הם ביטוי לאנרגיה מינית מודחקת כלומר הקונפליקט הפסיכו-סקסואלי מתורגם להפרעה גופנית. (אפשר ליישב קונפליקט הנוגע לאוננות על ידי פיתוח שיתוק ביד).

היום סבורים שהתסמינים הגופניים ממלאים תפקיד גלוי של תירוץ משכנע המאפשר לאדם להתחמק או להימנע ממצב מעורר דחק מבלי שיאלץ ליטול אחריות לכך. אבל גם (בגלל ההיסטוריה) ממשיכים להשתמש במונחה המרה.

גם משתמשים במונח רווח משני, שבמקורו התייחס ליתרונות התסמין או התסמינים הנוספים מעל ומעבר לרווח העיקרי שבנטרול הקונפליקט התוך נפשי. באופן כללי משמש המונח לציון כל נסיבה "חיצונית" כגון פיצוי כספי העשויה לעודד את שימור המגבלות.

הפרעות ההמרה היו בעבר שכיחות יחסית בחיים האזרחים ובמיוחד בחיי הצבא.

בדרך כלל הופיעה הפרעת ההמרה בתנאי קרב מעורר דחק חמור במיוחד ופקדה גברים שבחיים הרגילים נחשבו ליציבים. הדבר גרם לכך שהחיילים קיבלו שיתוק ברגלים (למשל) ודבר זה אפשר לחייל להתחמק ממצבי קרב מעוררי חרדה מבלי שיכונה פחדן או שיועמד למשפט שדה.

כיום הפרעות ההמרה הם רק כ 1-3 % מכלל מקרי ההפרעה המופנים לטיפול בשירותי בריאות הנפש.

יתכן שזה בגלל שיש עליה ברמת התחכום שלנו באבחון הפרעות רפואיות ופסיכולוגיות ואז הפרעת ההמרה מאבדת כנראה את תפקידה ההגנתי כי אפשר להוכיח בקלות שאין לה בסיס אורגני.

אפשר לחשוב על התמונה הקלינית של ההמרה בשלושה סוגי תסמינים: תסמינים חושיים, תסמינים מוטורים, ותסמיני קרביים.

תסמינים חושיים

כל אחד מהחושים יכול להיות מעורב בתגובות ההמרה החושית. (אובדן רגישות, רגישות יתר, וכד')

(יש כאלה שחושבים שהפרעת הכאב הסומטופורמיות יכולה להכלל כאחת מצורות של הפרעת המרה החושית וזאת לאור הדמיון בינה לבין תסמינים חושים של הפרעת המרה. יתכן שהסיבה היא בגלל השכיחות הגבוהה של הפרעת הכאב הסומטופורמית).

דוגמא להפרעת המרה: למשל תסמיני ראייה היסטריים אצל אנשי צוות אוויר, החוקרים גילו קשר הדוק בין תסמינים של כל חייל לבין אופי המשימות שנדרש ממנו לבצע.

אחת השאלות הקשות בנוגע לעיוורון וחירשות היסטריות היא האם החולים באמת אינם מסוגלים לראות או לשמוע או שמא המידע החושי נקלט אך אינו מצליח להגיע אל ההכרה. באופן כללי הראיות תומכות בהשערה השנייה שלפייה הקלט החושי נרשם, אך אינו מצליח להגיע להכרה מודעת ברורה. (למשל בני אדם הלוקים בעיוורון היסטרי מסכנים את עצמם רק לעתים נדירות).

תסמינים מוטורים

תגובות המרה של שיתוק מוגבלות בדרך כלל לאחת הגפיים כגון יד או רגל. ואובדן התפקוד הוא בדרך כלל בררני (למשל ב"התכווצות כתיבה" אדם אינו מסוגל לכתוב אך אפשר שיוכל להפעיל את אותם השרירים עצמם כדי לטרוף קלפים או לנגן בפסנתר.

שיבושי המרה יכולים לבוא גם בתחום הדיבור (אדם שמסוגל לדבר בלחישה או לא מסוגל לדבר בכלל יכול בדרך כלל להשתעל כרגיל – מעניין שהאדם שמסוגל לדבר בלחישה בלבד יכול בדרך כלל להשתעל כרגיל כי במקרים של שיתוק אורגני אמיתי אז כשמיתרי הקול נפגעים אז נפגעים גם הדיבור וגם השיעול).

אופוניה (היעדר קול) היא תגובה המרת שכיחה יחסית, ומופיעה בדרך כלל בעקבות הלם רגשי כלשהו.

תסמיני קרביים

תגובות המרה של הקרביים מקיפות אף הן טווח מאוד רחב של תסמינים לרבות כאבי ראש, "גוש בגרון", תחושות חנק, התקפי שיעול וכד'.

הדמיה של תסמינים אורגניים ממשיים יכולה לפעמים להגיע לדרגה של תיאמן: בהתקף מדומה של דלקת תוספת חריפה, אדם עלול להרגיש לא רק כאב חד בבטן התחתונה וללקות בתסמינים טיפוסיים נוספים אלא גם חומו גבוה בהרבה מן הנורמלי.

איך מבחינים בין מחלה רפואית לבין הפרעות המרה?

מאחר שתסמיני הפרעת המרה עשויים להידמות כמעט לכל מחלה ידועה ההפרעה עלולה להיות בעיה רצינית. מלבד טכניקות רפואיות מיוחדות משתמשים בדרך כלל בכמה אמות מידה להבחנה בין הפרעות המרה לבין שיבושים אורגניים אמיתיים:

* מושג

  1. שאננות מתעתעת: המטופל מראה שוויון נפש ומתאר את מצבו בנימה ענינית אבל  בלי החרדה והפחד שאפשר לצפות אצל אדם שזרועו משותקת או שראייתו אבדה. (אבל אין ליראות בסימן זה סימן מהימן להפרעה מכיוון שיש אנשים מסוימים שניחנו בשלוות נפש ומראים אדישות דומה גם כשהם לוקים בפתולוגיה אורגנית אמיתית ואילו גם חלק מחולי ההמרה מראים רמת דאגה המתאימה למגבלות שהם מציגים).
  2. 2. אי ההתאמה הקיימת לעתים קרובות בין ליקוי התפקוד לבין התסמינים של המחלה או ההפרעה הנתונה: למשל בתגובות המרה של שיתוק לא מופיע דלדול או ניוון של האיבר ה"משותק"
  3. 3. אופיו הבררני של ליקוי התפקוד: למשל בעיוורון המרה האדם בדרך כלל אינו נתקל בבני אדם או בחפצים. הוא יכול להפעיל שרירים "משותקים" לצורך פעילויות מסוימות.
  4. 4. תחת השפעת היפנוזה או נרקוזה (מצב דמוי שינה בעזרת סמי הרדמה) אפשר בדרך כלל לחסל, או להסיט או לעורר את התסמינים בעזרת השאת המטופל.

ההבדל בין מתחלים לבין תגובת המרה

בדרך כלל קל למדי להבחין בין תגובת המרה לבין התחלות לשמה או משחק תפקיד מלאכותי של "החולה": בני אדם מתחלים מוליכים שולל במודע על ידי זיוף תסמינים של מחלות ועובדה זו משתקפת בהתנהגותם. בני אדם הלוקים בהפרעות המרה הם בדרך כלל דרמטיים ותמימים למראית עין. הם טרודים בעיקר בתסמינים ודנים בהם ברצון, לעתים בפירוט מייגע. הסבת תשומת לבם לחוסר עקביות בהתנהגותם אינה מטרידה אותם משלוותם. לעומת זאת אלה שמזייפים תסמינים נוטים להיות הגנתיים, חמקניים, וחשדניים. בדרך כלל הם נרתעים להיבדק וממעיטים בתיאור תסמיניהם שמא תיחשף העמדת הפנים שלהם. כשמפנים את תשומת ליבם לסטירות בהתנהגותם הם נעשים הגנתיים ביותר.

בגלל זה הפרעת המרה והתחלות במודע נחשבים לשני דפוסים נפרדים, אם כי חופפים לפעמים.

תופעת היסטרית ההמונים, שטיפוסיות לה התפרצויות כמו ריקוד, הם דוגמא להפרעת המרה. תגובות ההמרה אצל אדם אחד מתפשטת במהירות לאחרים, שכנראה משתלם להם להראות כמי שנדבקו ב"נגע".

בהתפתחות הפרעת המרה מתרחשת שרשרת האירועים הבאה:

א.      רצון להתחמק ממצב לא נעים

ב.      משאלה חולפת להיות חולה כדאי להימנע מן המצב

ג.       הופעת תסמינים של מחלה גופנית כלשהי בתנאים של דחק נוסף או מתמשך.

התסמינים גם עשויים להופיע בנוסף על מחלה אורגנית קיימת או להיות קשורים בקשר סמלי למצבי קונפליקט קשי בחיי האדם.

נראה שלעתים הפרעות ההמרה נובעות מרגשות אשמה ומצורך בהענשה עצמית.

תסמיני המרה מתפתחים לעתים קרובות בעקבות תאונה או פציעה שהנפגע מצפה לקבל בגינה פיצוי כספי.

במקרים כאלה קשה להבחין במיוחד בין התחלות לבין הפרעת המרה. יתכן שבמקרים רבים מתקיים שהמשחק המודע מצטרף למשחק הלא מודע ואז יש החלמה מהירה מהרגע שהאדם השיג פיצוי נאות על הפציעה

הפרעות ניתוק (דיסוציאטיביות)

הקדמה

חלק גדול מן הפעילות הנפשית, חלק גדול מעיבוד המידע, מתרחש מחוץ להכרה המודעת ואינו תלוי בה. כלומר רוב חיי הנפש של האדם כרוכים בתהליכים לא מודעים שהם אוטונומיים במידה רבה ביחס לניטור ולהכוונה יזומים ומודעים.

לא מודע הזה חל גם בתחומי הזכרון והתפיסה שבהם אפשר להראות כי בני אדם "זוכרים" דרך קבע דברים שאינם זוכרים במודע. (=זכרון מובלע) ותופסים דברים שאינם יכולים לדווח שתפסו (תפיסה מובלעת).

הלא מודע של פרויד שונה מהלא מודע הקוגניטיבי. הלא מודע של פרויד ניתפס כמערכת התנסות בעלת הנעה רגשית, והלא מודע הקוגניטיבי נתפס כמערכת רציונלית, פחות או יותר, שדרך פעולתה נעימה יותר ועדינה יותר.

* מושג: ניתוק (דיסוציאציה) יכולתה של התודעה האנושית לארגן פעילות נפשית מורכבת בערוצים מנותקים או עצמאיים מן ההכרה המודעות.

תהליך הניתוק כשלעצמו הוא אינו יוצא דופן וגם לא פתולוגי. ויש לו יתרונות ברורים לשימור יעיל בכל יכולת של עיבוד מידע שמספק המוח.

אבל במצבים קליניים מסוימים נראה שתכונה זו של ריבוי ערוצים בקוגניציה האנושית מאבדת יסוד כלשהו של שליטה כוללת, משלבת. כאשר קורה דבר כזה הנפגע עלול לאבד את יכולתו לגשת למידע המצוי בדרך כלל בקדמת התודעה. כמו כן אותו אדם עלול להיות נתון להשפעתן של תת מערכות קוגניטיביות שההכרה המודעות אינה יכולה לגשת אליהם בדרך כלל.

במילים אחרות נראה כי היכולת השימושית בדרך כלל לקיים פעילות נפשית רצוף מחוץ לתודעה מתערערת ומשתבשת כשמדובר עם איום פסיכולוגי חמור. כאשר דבר כזה קורה אנו רואים בהתנהגות תוצאות הידועות בשם הפרעות ניתוק.

הפרעות ניתוק והפרעות סומטופורמיות

בדומה להפרעות סומטופורמיות נראה כי הפרעות הניתוק הן בעיקר דרכים להימנע מחרדה ומדחק ולטפל בבעיות החיים המאיימות להכריע את משאבי ההתמודדות הרגילים של האדם.

שני סוגי ההפרעות גם מאפשרים לאדם להכחיש אחריות אישית למשאלותיו או להתנהגותו הלא קבילים.

ההבדל הוא שבמקרה של הפרעות ניתוק, האדם נמנע מן הדחק על ידי התנתקות פתולוגית- למעשה בריחה מן הזכרון האוטוביוגרפי או מן הזהות האישית שלו עצמו.

לפי ה 4 -DSM דפוסי הניתוק כוללים מצבי שכחה ופוגה, הפרעת זהות מנותקת (דיסוציאטיבית שנקראה בעבר ריבוי אישיות), והפרעת נתק מן העצמי.

יש כאלה שחושבים שצריך לכלול את הפרעות ההמרה בקבוצת הפרעות הניתוק. (בגלל שאפשר לראות את הפרעת ההמרה כסוג של ניתוק פתולוגי).

שיכחת ניתוק ופוגה

שכחה: זהו היא יכולת גמורה לזכור או לזהות התנסות שאירעה בעבר. שכחה תמידית עלולה להופיע בהפרעות נירוטיות ופסיכוטיות, ובפתולוגיה אורגנית במוח לרבות פציעות טראומטיות במוח ובמחלות העצבים המרכזים. אם השכחה נגרמת מפתולוגיה במוח היא כרוכה בדרך כלל בכשל בשימור מידע.

הפרעות ניתוק: מצבים של שיבוש בתחושה של זהות אישית לכידה ויציבה.

שכחת ניתוק (שכחה דיסוציטיבית): כשל זיכרון שסיבתו פסיכוגנית.

זוהי שכחה פסיכוגנית היא מוגבלת בדרך כלל לאי יכולת להזכר. החומר ה"נשכח" עדיין נמצא מתחת לסף התודעה, (כפי שמתברר בראיונות הנערכים תחת השפעת היפנוזה או הרדמה ובמקרים שבהם השכחה נעלמת מאליה). ישנם ארבע סוגים של שכחה פסיכוגנית:

שכחה מקומית: האדם לא זוכר שום דבר ממה שאירע בפרק זמן מסוים, בדרך כלל שעות ראשונות לאחר אירוע טראומטי.

שכחה בררנית: האם שוכח חלק ממה שקרה בתקופה נתונה אך לא הכל

שככה כוללת: האדם שוכח לגמרי את כל תולדות חייו

שכחה רציפה: האדם אינו זוכר דבר מעבר לנקודה מסוימת בעברו

השניים האחרונים מאוד נדירים.

כמו שנאמר שכחה פסיכוגית (שכחת ניתוק) רווחת למדי בתגובות ראשוניות להתנסויות טראומטיות קשות מנשוא כגון אלו המתרחשות בתנאי קרב ומיד לאחר אירועים הרי אסון

בתגובות טיפוסיות של שכחת ניתוק אדם אינו מסוגל לזכור את שמו, אינו יודע בן כמה הוא, והיכן הוא גר. הוא אינו מזהה את הוריו, בן/ בת זוגו, קרוביו וחבריו. ולמרות זאת דפוסי ההרגלים הבסיסים שלו כגון היכולת לקרוא, לדבר, לבצע עבודה במיומנויות וכד' נותרים בעינם. ופרט לכל הזכרון נראים תקינים.

פוגה: הפרעת ניתוק הכרוכה באובדן זיכרון המלווה בבריחה פיזית אמיתי ממצבי החיים האישי של האדם לסביבה החדשה או לסביבה קודמות מאיימות פחות.

במצב שכחה מהסוג הזה האדם עלול לסגת עוד יותר מפני בעיות בחיים האמיתיים על ידי הסתלקות למצב פוגה (בצרפתית בריחה), תגובת פוגה היא התגוננות באמצעות מנוסה בפועל: האדם שוכח גם את סביבת הבית אבל גם עוזב אותה, ולעתים קרובות אפילו מאמץ לעצמו זהות חדשה, חלקית או מלאה. מקץ ימים, שבועות ולעתים שנים, עלולים בני אדם למצוא את עצמם במקום זר, מבלי שיידעו כיצד הגיעו אליו ובשכחה מוחלטת של תקופת הפוגה שלהם.

יש לציין כי דפוס שכחת הניתוק דומה במהותו לתסמיני ההמרה אלא שבמקום הימנעות ממצב לא נעים כלשהו באמצעות ליקוי תפקוד גופני, כאן האדם נמנע גם מלחשוב על המצב, או במקרים קיצוניים יותר נוטש את הזירה.

נראה כי כמעט כל סוג של קונפליקט פנימי הכרוך ברצונות שאינם מקובלים על האדם, ולכן מעוררים בו חרדה, עשוי לשמש בסיס לתגובה של שכחה ולהפתחותה למצב פוגה.

בני אדם המתנסים בשכחת ניתוק בדרך כלל נוחים להשאה וניצבים מול נסיבות לא נעימות ביותר שאינם רואים כל מוצא מהן. לעתים קרובות הם כבר התנסות בדחפים מודעים "לשכוח" ולברוח, אך עכבותיהם מנעו מהם לבחור בפתרון זה. ואולי בסופו של דבר הדחק נעשה כל כך קשה עד שהם מדחיקים חלקים גדולים של אישיותם ואת כל הזכרון של המצבים מעוררי הדחק.

במהלך פוגת הניתוק האדם נראה נורמלי לגמרי ומסוגל לעסוק בפעילויות מורכבות. בדרך כלל משקפות הפעילויות שהוא בוחר סגנון חיים שונה לחלוטין מזה שקדם לו.

הפרעת זהות מנותקת DID) )נודעה בעבר בשם הפרעת ריבוי אישיות)

זהו דפוס של ניתוק קיצוני המתעורר בדרך כלל בעקבות גורמי דחק שאפשר לזהותם, ובו החולה מציג שתי מערכות אישיות נפרדות ושלמות, או יותר משתיים. לכל מערכת יש תהליכים רגשיים ותהליכי חשיבה מובחנים ומפותחים היטב, והיא מייצגת אישיות נפרדת, ייחודית ויציבה יחסית.

האדם עשוי לעבור לפעמים מאישיות אחת לאחרת לפרקי זמן שונים, החל בדקות ספורות וכלה בשנים אחדות. אישיות אחת היא בדרך כלל "הפונדקאית" והאחרות בדרך כלל שונות במובהק מן האישיות הפונדקאית וזו מזו.

מספר האישיות האחרות בהפרעת אישיות מנותקת משתנה. חושבים היום שהממוצע הוא 15 אישיויות. האישיויות האחרות בדרך כלל שונות מן האישיות הפונדקאית ואפשר להסיק שהאחרות מבטאות חלקים דחויים של העצמי המקורי.

בדרך כלל האישיויות האחרות יודעות על קיום האישיות הפונדקאית וגם זו על זו אבל האישיות הפונדקאית אינה רשאית לדעת על האחרות התופסות את מרחק קיומה ואת זמנה וגופה.

הרבה יותר נשים מקבלות את האבחנה של הפרעת זהות מנותקת מאשר גברים ביחס של 9:1

בשנים האחרונות חלק עלייה נכרת בשיעור הופעת ההפרעה הזאת.

סיבה אפשרית אחת היא שהחברה נעשית חולה יותר יותר והתעללות מינית של ילדים בידי מבוגרים גדלה.

הפרעת הזהות המנותקת מלווה בדרך כלל בדיווחים על התעללות בילדות.

הפרעת זהות מנותקת= מצב שבו האדם מראה שתי מערכות שלומות או יותר של אישיות

הפרעת נתק מן העצמי (דפרסונליזציה) (עמוד 416)

הפרעת נתק מהעצמי זוהי הפרעת ניתוק רווחת יותר, (מהפרעת הזהות המנותקת)  היא מופיעה בעיקר אצל מתבגרים ובוגרים צעירים. שבה אובדת תחושת העצמי.

מי שלוקה בהפרעה זו חש פתאום שהוא שונה, שהוא אדם אחר, שגופו השתנה שינוי קיצוני. לתחושה הזאת מתלווה אובדן תחושת המציאות (דראליזציה) שבה העולם החיצוני נתפס כמעוות וכחסר קיום יציב ומוחשי. (הרגשה של יציאה מן הגוף, ביקורים בכוכבים או אצל קרובים המתגוררים בערים אחרות וכד'.

בני האדם המתנסים במצבי נתק מן העצמי, מסוגלים בדרך כלל לתפקד תפקוד נורמלי בין הארועים.

יחד עם זאת יכולה להיות בעיה באבחון שכן הרגשות של נתק מן העצמי הם לעתים גילויים מוקדמים של התרופפות מתקרבת ושל התפתחות מצבים פסיכוטיים מן הסוג הסכיזופרני.

הפרעת ניתוק מהעצמי: הפרעת ניתוק שבה כל אובדן של תחושת העצמי

גורמים סיבתיים בהפרעות סומטופורמיות ובהפרעות ניתוק (עמוד 417)

הנתיבים הסיבתיים הספציפיים האופייניים להפרעות סומטופורמיות ולהפרעות ניתוק עדיין מעורפלים במידה רבה.

רבים מאלה הדבקים בנקודת המבט הפסיכודינמית טוענים כי החרדה היא הבעיה המרכזית גם בהפרעות אלה (כמו בהפרעות הנירוטיות= פאניקה, חרדה),  לפי דעתם המקורות העיקריים להפרעות הסומטופורמיות ולבעיות ניתוק זהים למקורות שבהן החרדה היא המרכיב העיקרי.

על פי תפיסה זו תסמינים סומטופורמיים ותסמיני ניתוק נובעים למעשה מחששות מפני אירועים מחרידים אך מעורפלים בהגדרתם, שאי אפשר לחזותם מראש או לשלוט בהם ואולי גם מתרומה ביולוגית כלשהי, בצורת רגישות מופרזת של מערכת העצבים.

לאור הדיווחים הרבים על התעללות בילדות סביר כי צורה מסוימת של חרדה אכן מעורבת בהתפתחות של תסמינים סומטופורמים ותסמיני ניתוק אבל עדיין נותרים דברים לא מוסברים רבים בהתפתחות של דרכי ההתמודדות המיוחדת.

גורמים ביולוגים

יש ראיות מוגבלות לתרומה גנטית צנועה להפרעות סומטופורמיות בכלל. אבל יתכן גם כי הקשרים המשפחתיים שנמצאו הם תוצאות של למידה עקב חשיפה להורים ולאחים בעלי הפרעת סומטיזציה.

גורמים פסיכו חברתיים

התעללות טראומטית בילדות היא גורם סיכון להפרעות ניתוק במיוחד להפרעת זהות מנותקת ואפשר שגם להיפוכנדריה. בנוסף יש קשר בין ניתוק לתהליכים סומטופורמים בכלל, שאולי מלמד על תפקידה האטיולוגי של חווית ההתעללות בילדות בעידוד התפתחותן של דרכי התמודד דיסוציאטיביות וסומטופורמיות גם יחד.

מצטברות ראיות התומכות ברעיון כי הפרעת זהות מנותקת היא במידה רבה של סוג הפרעת ניתוק פוסט טראומטית.  בכל מקרה התפתחותן של תת מערכות עצמאיות חלקית (מנותקת) המהוות כשלעצמן ארגוני אישיות לכידים, עשויה למלא תפקידים חשובים בהסתגלות של בני אדם שסבלו שוב ושוב מטראומות חמורות בילדותם ואולי במיוחד מהתעללות מינית בתוך המשפחה.

הפרעות סומטופורמיות והפרעות ניתוק מלוות בדרך כלל בהפרעות פסיכיאטריות נוספות, ובעיקר בהפרעות דכאון וחרדה. כקבוצה, בעלי הפרעות סומטיזציה מראים אפוא קשיים נרחבים בחייהם הרגשיים, המאופיינים בדפוס של רגש שלילי ופגיעות רגשית הידועה בדרך כלל בשם נירוטיות (מושג*)

מושג* אלקסיתימיה: זהו דפוס אישיות של אנשים שאינם רוצים או אינם יכולים להביע את מצוקתם האישית בשפה שאינה סומטית. הם נוטים להתמקד בתחושות גופניות ולהעצימן עד הסחה כמעט מוחלטת של תשומת לבם מן העמדות ומן ההרגשות הסובייקטיביות שלהם עצמם, ואם עמדות והרגשות אלה שליליות באופיין (כמו ברוב המקרים) הם מייחסים אותן לאיבר גוף שתפקודו לוקה כביכול.  (בניגוד למה שלעתים חושבים, הדפוס הקרוי הפרעת אישיות היסטוריונית אינו קשור בקשר הדוק עם סיכון להפרעת המרה.

גורמים חברתיים תרבותיים

גם בתרבויות לא מערביות יש נטיה לדפוסי סומטיזציה.

הטיפול ותוצאותיו

מעדיפים שלא להשתמש בתרופות בהפרעות סומטופורמיות. ורק כשאין ברירה והמטופלים מסרבים בתוקף לקבל טיפול פסיכו-חברתי אז לעתים יש תועלת במתן תרופות נוגדות חרדה ונוגדות דכאון המעניקות למטופל תחושה נוחה יותר.

במקרים רבים מתברר כי הטיפול הטוב ביותר הוא אי מתן טיפול, חוץ מתמיכה, עידוד והסברים לא מאיימים על גורמים סיבתיים.

כנראה שטיפולים התנהגותיים והתנהגותיים קוגניטיביים בהפרעות המרה ובהפרעות כאב (שכפי שציין הספר יתכן שההבחנה ביניהם מיותרת), עשויים לעזור. גישתם של הטיפול בעלי מגמה התנהגותי למשל כאלה  המחסלים מקורות ל"רווח משני" מאיצה את תהליך הריפוי.

סוגיות לא פתורות

על הממשק בין הפרעות סומטופורמיות להפרעות ניתוק (כולל המבוא)- (עמוד 427,393)

הפרעות סומטופורמיות הן מצבים הכרוכים בתלונות גופניות או במוגבלויות המופיעות בהיעדר כל פתולוגיה גופנית העשויה להסבירן. למרות שלמצבים האלה יש ביטויים קליניים שונים, המכנה המשותף לכולם הוא ביטוי של קשיים נפשים ב"שפת הגוף" דהיינו במיחושים רפואיים.

ההפרעות ניתוק (הפרעות דיסוסציציה) הן מצבים הכרוכים בשיבוש בתחושת זהות אישית לכידה ויציבה.

בתחילה הפרעות הסומטופורמיות והפרעות הניתוק נחשבו לתת סוגים של הקבוצה הכללית הידועה בשם הפרעות נירוטיות.

בתיאוריה הפרודינית נחשבו שני סוגי הפרעה אלו לנירוזות, כלומר לביטוים משתנים של קונפליקט תוך נפשי הקשור בהתגוננות מפני דחפים מיניים ותוקפניים לא קבילים, שמקורם בקבעונות שהתהוו בתקופת הינקות.

היום שתי ההפרעות האלה נחשבות כסוגי הפרעת נפרדים ומובחנים בזכות עצמם עם  3 – DSM   אבל יש מחלוקת מסוימת בשאלה האם יש הצדקה להפרדה ביניהם.

יש כמה נקודות מגע בצורות תכונות משותפת לכאורה בין הפרעות סומטופורמיות והפרעות ניתוק.

בעבר גם הפרעת המרה נתפסה כצורה של ניתוק פתולוגי.

החוליה המקשרת בין המושגים האלה היא היסטריה (נירוזה היסטרית- מה שהיום נקרא הפרעת המרה) שבגרסתו המודרנית פירושו ליקוי תפקוד גופני מדומה, הנובע מפעולתם של יסודות מנותקים בנפש.

למעשה רק עם 3 – DSM   הופרדו התסמונות הסומטופורמיות ותסמונות הניתוק לקטגוריה הפרעת שונות.

נראה שהכוונה של מחבר ה 4 – DSM  היתה לקבץ יחד תחת הקטגוריה  "סומטופורמי" את כל ההפרעות הכרוכות במגבלות או בתלונות גופניות שלא נמצא להן כל בסיס אורגני.

בניגוד לכך, יש הטוענים שיש להתייחס את הפרעות ההמרה והניתוק כאל קטגוריה אחת כי יש להם תכונות בסיסיות משותפות  וזה לא נכון לשייך אותן לקטיגוריות נפרדות רק בגלל ההבדל השטחי בין הביטויים שלהן כלומר סומטיים (שייך לגוף) ולא סומטיים.

כלומר הטוענים לתכונות הבסיסיות המשותפות אומרים ש הפרעות המרה הן הפרעות ניתוק במהותן. שכן הן כרוכות בחסימת התכנים והתהליכים הנפשיים מפני הכרה והשליטה המודעת… תסמיני הפרעות ההמרה אינם גופניים אלא נפשיים בטבעם, והם אינם מעידים על הפרעות בגוף אלא  הפרעה התודה.

שאלה:

מה המשותף ומה המבחין בין שלושת המושגים הבאים: התחלות, הפרעות בדויות, הפרעות סומטופורמיות

מושגים:

התחלות זה כאשר אנשים משקרים באופן מודע תסמיני מחלה או מגבלה כדי להשיג מטרה מסוימת.

הפרעות בדויות: מצבים שבהם מזייפים את התסמינים כדי לספק את הצורך הפסיכולוגי למלא תפקיד של חולה ולשמרו (כלומר רווח משני).

המבחין בשני המצבים האלה (התחלות והפרעות בדויות) הוא שאלת המודעות.

תשובה

למרות שיש דמיון בין המושגים: התחלות, הפרעות בדויות והפרעות סומטופורמיות הרי שיש ביניהם הבדל.

המשותף לשלושת המושגים הוא שהם מתייחסים לבעיות בריאותיות, גופניות נפשיות, שהאדם טוען שיש לו (שבדרך כלל קשורה לבעיות גופניות).

האדם שמתחלה, האדם שלוקה בהפרעות בדויות, והאדם שלוקה בהפרעות סומטופורמיות טוענים שיש להם בעיה בריאותית מסוימת, ו/או ניראה שיש להם כזאת, יחג עם זאת בשלושת המקרים אין  בסיס אורגני לבעיות שהם אומרים שיש להם, או שקיים בסיס אורגני קלוש ביותר אשר אינו מסביר את הבעיות שהאנשים מתלוננים מהם.

יחד עם זאת שלושת המושגים שונים זה מזה:

הם קשורים אחרת לבעיות הגופניות נפשיות של האדם. ומידת זיוף התסמינים בהם הוא שונה.

אנשים הלוקים בהפרעות הסומטופורמיות מאמינים לחלוטין כי התסמינים שלהם אמיתיים ורציניים והם אינם מרגישים שהם מזייפים איזה שהם תסמינים. ואכן הם לא מזייפים את הרגשת המחלות שלהם. והם באמת חולים מהפרעה נפשית.

בקצה השני של הקריטריון נמצאים האנשים המתחלים, אשר מזייפים תסמינים להשיג מטרות מסוימות. והם לא נחשבים כאנשים חולים.

לעומתם אנשים אשר לוקים בהפרעות בדויות גם הם מזייפים תסמינים אבל זאת בגלל הצורך הפסיכולוגי שלהם להחשב כחולים ולהיות בתפקיד החולים.

לסיכום אפשר להגיד שהדומה  בין המושגים הוא הקשר שלהם לבעיות הגופניות נפשיות של האדם, ולעומת זאת הם שונים בכך שכל אחד מהם קשור אחרת לגוף נפש של האדם.

שאלה

מה ההבדל בין מחלות פסיכוגניות לבין הפרעות סומטופורמיות, פרט בקצרה

תשובה:

ההבדל בין מחלות פסיכוגניות לבין הפרעות סומטופורמיות הוא קיומם או העדרם של תסמינים רפואיים אמיתיים.

בהפרעות סומטופורמיות האדם מתלונן על תסמינים גופנים שמעידים על בעיות גופניות שיש לו אבל בבדיקה רפואית לא נימצא שום בסיס אורגני שמסביר באופן מספק את התסמינים שהאדם טוען שיש לו כלומר אין עדות פיזית למחלות שהאדם טוען שיש לו.

לדוגמא אדם אשר טוען שהוא חולה במחלה קשה אבל בבדיקה רפואית לא נימצא שום בעיה רפואית (היפוכונדריה).

לעומת זאת במחלות פסיכוגניות מדובר במחלות עם תסמונות רפואיות אמיתיות  דהיינו אילו הם מחלות גופניות אשר למרות היותן  מושפעות מגורמים פסיכולוגים  הן מחלות עם הבט  פיזי ברור ואפשר לזהותם ברמות פיזיות  כגון מחלות לב, כיבי קיבה וכד'.

חזרה לפסיכופתולוגיה

מודעות פרסומת

כתיבת תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s

קטגוריות

%d בלוגרים אהבו את זה: