פורסם על ידי: or100 | מאי 31, 2009

פסיכופתולוגיה- פרק 6: הפרעות מצב רוח חד דו קוטביות

הפרעות מצבי רוח פרק 6 עמוד 305

הפרעות מצב רוח

המאפיין הבולט של הפרעות מצב רוח הוא שיבושים במצב הרוח, שעוצמם והתמדתם מעידות בעליל על אי הסתגלות.

הפרעות מצבי רוח קורות כאשר שינוי משמעותי במצב הרוח מביא להתנהגות המסכנת מאוד את שלומו של האדם דהיינו משבשת את החיים הנורמלים במידה כל כך יוצאת דופן.

בכל הפרעות מצב הרוח שולטת בתמונה הקלינית קיצוניות של רגש- התרוממות רוח גדולה או דיכאון קשה. למרות שיש עוד תסמינים להפרעות מצב הרוח, מצב הרוח החריג הוא התכונה המגדירה.

שני המצבים העיקרים בהופעת מצב רוח הם:

1. מאניה: המאופיינת בהרגשות עזות ולא מציאותיות של התרגשות ואופוריה

2. דכאון: הכרוך בהרגשות של עצב וייאוש יוצאי דופן.

ישנם הפרעות חד קוטביות והפרעות דו קוטביות

1. הפרעות חד קוטביות: (זוהי ההפרעה שכיחה הרבה יותר) האדם מתנסה באירועי דכאון בלבד.

2. הפרעה דו קוטבית: האדם מתנסה באירועי מאניה ודכאון גם יחד.

נהוג להבדיל בין הפרעות מצבי הרוח על פי:

חומרה (עוצמה): מספר ליקויי התפקוד (תסמינים) המופעים בתחומי חיים שונים, ורמת הפגיעה היחסית בתפקוד המורגשת בתחומי אלה.

משך: משך הזמן שהאדם סובל מהסימפטומים כלומר אם ההפרעה חריפה, כרונית, או לא רצופה (אם תקופות של תפקוד תקין יחסית בין אירועי ההפרעה).

שיעור התפוצה במהלך החיים אצל זכרים, של דיכאון קשה 13 אחוזים

שיעור התפוצה במהלך החיים אצל נשים של דיכאון קשה 21 אחוזים

כלומר דיכאון חד קוטבי רווח הרבה יותר בקרב נשים מאשר בקרב גברים.

הפרעה דו קוטבית נפוצה הרבה פחות. ואין הבדל ניכר בין המינים.

למרות שרוב ההפרעות מופיעות בראשית תקופת הבגרות ובאמצעה תגובות אלה יכולות להגיע בכל עת, החל בגיל הגן וכלה בזקנה.

התאבדות היא תוצאה שכיחה במקרים של דכאון משמעותי. חד קוטבי ודו קוטבי גם יחד.

הפרעת מצב רוח חד- קוטביות

(הפרעות החד קוטביות נחלקות לשתי קטגוריות עקריות. דכאון קשה ודיסתימיה).

דכאון קל עשוי להיות הסתגלותי לטווח הארוך: הרעיון שעיקר "העבודה" שעושה הדכאון היא התייצבות מול מראות, מחשבות והרגשות שהדם משתדל בדרך כלל להימנע מהם, והרעיון שהדכאון עשוי להסתיים מאליו. עצם היכולת להתנסות בדכאון היא תכונה נורמלית.

בנוסף, בלי עליות ומורדות חיינו יהיו משעממים ודלים מהבחינה הנפשית.

דכאון נורמלי

דכאון נורמלי הם כמעט תמיד תוצאה של דחק שהופיע בזמן האחרון. למעשה מקרי דכאון מסוימים נחשבים להפרעת הסתגלות (אלה המתפתחים כתגובה על גורמי דחק) ולא נחשבים להפרעות מצב רוח.

אבל ותהליך התאבלות

אבל זהו תהליך פסיכולוגי שאדם עובר בעקבות מות אדם אהוב, זהו תהליך המזיק כנראה לגברים יותר מאשר לנשים.

סוגים אחרים של אובדן יכולים להביא אדם למצב דומה: אובדן מעמד, פרידה, גירושין, הפסד כספי וכד'.

לאבל יש כמה תכונות אופייניות. בולבי (חוקר) מצא שקיימים ארבעה שלבי תגובה על אובדן בין או זוג או בן משפחה קרוב:

א.      שלב של קהות חושים וחוסר אמון העלול להימשך בין כמה שעות לשבוע ולהיקטע מדי פעם בפעם בהתפרצויות עזות של מצוקה, פאניקה או זעם

ב.      שלב של כמיהה וחיפוש אחר המת, העלול להימשך חודשים ולעתים גם שנים (בשלב זה האדם עלול להראות אי שקט רב, נדודי שינה. גם זעם שכיח והוא נורמלי)

ג.       שלב של חוסר ארגון וייאוש (, האדם מתחיל לקבל את האבדה כדבר קבע ומכיר בצורך לזנוח דפוסים ישנים וכינון זהות חדשה: אלמן/ה, לעתים, בשלב הזה, האדם מתאים לאמות מידה של דיכאון קשה).

ד.      שלב של ארגון מחדש ברמה כלשהי. (היכולת להגיב לעולם מתחדש, העצב שוכך, חדוות החיים חוזרת, והאדם מתחיל בהתמודדות פורה עם אתגרי החיים).

זהו הדפוס הנורמלי

תהליך האבל בעקבות שכול אמור להיות מושלם תוך שנה אחת.

אלא שבני אדם מסוימים נתקעים אי שם על פני הרצף הזה ואם תסמיני הדכאון נמשכים מעל שנה ייתכן שיש מקום להתערבות באמצעות טיפול.

כשמשווים בין דיכאון לבין אבל אז בדיכאון יש פגיעה בהערכה העצמית יותר מאבל

בנוסף, בדיכאון אנחנו מצפים שתוך שנה האדם יראה סימנים להתאוששות.

שינויים נורמליים אחרים במצב הרוח

מצבים רבים מלבד אובדן גלוי עלולים לעורר הרגשות דכאון

דכאונות של הצלחה: ידוע שיש דכאון של אנשים שמקבלים את תואר הדוקטור, דכאון לאחר היבחרות לתפקיד ציבורי בתום מערכת בחירות מתישה,

דכאון לאחר לידה, רבים הם המעדיפים להתייחס לדכאון זה כאל הפרעת הסתגלות, שכן בדרך כלל הוא קל יחסית ומסתיים מהר.

גם סטודנטים רבים מתנסים בדכאון קל או חמור בשנות לימודים באוניברסיטה האמורות להיות תקופה של חופש וצמיחה אישית נטולת דאגות.

הפרעות דכאון קלות עד מתונות

ה 4 – DSM כולל שתי קטיגוריות עיקריות לדכאון בדרגת חומרה קלה עד מתונה: דיסתימיה והפרעת הסתגלות עם מצב רוח מדוכא.

דיסתימיה

דיסתימיה היא סוג של הפרעת מצב רוח שבא המטופל מתנסה בצורה קלה של דכאון קשה, הנמשכת לפחות כשנתיים

אבחנת דיסתימיה

על האדם לסבול ממצב רוח מדוכא דרך קבע, רוב הימים, לפחות במשך שנתיים (שנה אחת אצל ילדים ומתבגרים).

כמו כן בעלי דיסתימיה צריכים להראות בעת הדכאון לפחות שנים מששת התסמינים הבאים:

  1. תיאבון ירוד או אכילת יתר
  2. הפרעות בשינה
  3. רמת אנרגיה נמוכה
  4. הערכה עצמית ירודה
  5. קשיים בריכוז או בקבלת החלטות
  6. הרגשות של חוסר תיקווה.

ניתוח

– במשך התקופה עשויים להופיע מיד פעם בפעם מצבי רוח נורמליים, אך הם נמשכים לכל היותר ימים אחדים או שבועות ספורים.

נראה כי התכונה של הופעה מקוטעת של מצבי רוח נורמלים, היא המאפיין העיקרי המבדיל בין דסתימיה לבין דכאון קשה:

בין דיסתמיה ובין דכאון קשה לא נראה שיש הבדל במספר הממוצע של התסמינים שמדווחים עליהם מטופלים בשני הקטגוריות כלומר בעלי דיסתמיה אינם מראים תסמינים חמורים פחות מבעלי דכאון קשה אלה ההבדל הוא שהם לא סובלים מהתסמינים בכל הימים.

לצורך האבחנה אין הכרח בקיומו של אירוע או מצב מזרז שאפשר לזהותו, אם כי לעתים קרובות נצפות נסיבות כאלה בדכאונות מסוג כללי זה. ואכן, אדם הלוקה בדיסתימיה עלול לעורר בסביבתו החברתית תגובות שיגרמו לו להרגשות רעות על בסיס מתמשך.

ציור של דיסטימיה

נורמלי

מצב

רוח

זמן

בהשוואה להפרעות דו קוטביות:

בהפרעה זו אין מצב מאני, אם יש מצב מאני אז מייד משתנה האבחנה מהפרעה חד קוטבית להפרעה דו קוטבית.

סיכום השוני בין דיסתימיה לבין לדיכאון קשה

בדיסתימיה יש הופעה מקוטעת של מצבי רוח נורמלים כלומר בדיסתמיה לרוב לא סובלים מהתסמינים במשך כל הימים לעומת זאת בדכאון קשה צריך לסבול מהתסמינים רוב היום וכל יום במשך שבועים.

בהפרעה דיסתימיה אין מצב פסיכוטי. כלומר חייב שתמיד יהיה אומדן בוחן מציאות בהפרעת דיכאון קשה יש מצבים פסיכוטיים.

דיסתימיה צריכה להיות במשך שנתים דיכאון קשה. שבועים.

בדיסתימיה יש הרבה פחות מחשבות של התאבדות מאשר דיכאון קשה.

מספר התסמינים להחלת האבחנות הוא שונה.

הדיכאון קשה יותר, בדיסתימה יש פחות מחשבות על התאבדות מאשר על דיכאון קשה

הפרעת הסתגלות עם מצב רוח מדוכא

ההבדל בין הפרעת הסתגלות עם מצב רוח מדוכא לבין דיסתימיה הוא

א. הפרעת הסתגלות עם מצב רוח מדוכא אינה נמשכת יותר משישה חודשים,

ב. בשלושת החודשים לפני הופעת הדיכאון צריך להופיע גורם דחק פסיכו-חברתי שאפשר לזהותו.

נותנים את האבחנה הקלינית הזאת בגלל שתפקוד המטופל בחברה או בעבודה נפגם או שגורם הדחק שנצפה אינו נחשב בדרך כלל חמור דיו להסביר את הדכאון של המטופל.

האבחנה מניחה כי בעיותיו של האדם ייעלמו כאשר יעלם גורם נדחק או כאשר תושג רמה חדשה של הסתגלות.

מיקרים שאובחנו כהפרעת הסתגלות עם מצב רוח מדוכא ומתגלים כמקרים כרונים יש להניח שיאובחנו כדיסתימיה.

כלומר ההבחנה מול דיסתימיה הוא שיש גורם דחק שאפשר לזהותו, והמחלה לא נמשכת יותר משישה חודשים.

הפרעת הסתגלות עם מצב רוח מדוכא

הפרעת מצב רוח …. מתונה, דומה לדיסתימיה, אך בעלת גורם דחק פסיכוןוגיה מזוהה, אם כי לא חמור המופיעים תוך שלושה חודשים לפתני תחילתנו של הדכיאון ואינו ממשיך יותר משישה חודשים.

הפרעת דיכאון קשה

זוהי הפרעה חמורה שבה המטופל חש גם עצוב ביותר וגם לוקה בתסמינים נוספים.

הסובל צריך להתנהגגת במצב רוח רוח מדוכא בעליל, או באובדן בולט בפעילות .. במשך שעות היום, וכל יום לפחות במקם שבועים וכן עליו להתנסות בארבע תסמינים נוספים מהרשימה הבאה

כדי לאבחן את ההפרעה הזאת צריך:

יותר תסמינים מאלה הנדרש לאבחון דיסתימיה, (4 תסמינים)

שהתסמינים לא יופיעו לסירוגין עם תקופות של מצבי רוח נורמלי (כמו מצב אפשרי בדיסתימיה)

האדם צריך להתנסות במצב רוח מדוכא או מאובד בולט של עניין בפעילויות מהנות רוב שעות היום, כל יום, לפחות במשך שבועיים.

בנוסף הוא צריך להתנסות בתקופה הזאת לפחות בארבעה תסמינים נוספים מהתסמינים הבאים:

עייפות או אובדן אנרגיה (יותר ממצב של דיסתימיה, כאן הכוונה למניעה תפקודית גורפת).- (המציאות בסימפטום  הזה עלול להגיע למצב של אי שפיות כי קשה לקום מהמיטה)

נדודי שינה או עודף שינה

ירידה בתיאבון וירידה ניכרת במשקל שבלא דיאטה (או להפך)

פעילות פסיכו-מוטורית יתראה או עיכוב בפעילות הפסיכו-מוטורית (כלומר האטה בפעילות   הגופנית שכלית)- (הכוונה קושי לבנות פאזלים)

ירידה ביכולת החשיבה או הריכוז. (הכוונה שלא מסוגלים לכתוב )

גינוי עצמי עד כדי טענה לחוסר ערך מוחלט או לאשמה מוגזמת על כל מעשה מפוקפק שנעשה בעבר

מחשבות חוזרות ונשנות על מוות או גלגול רעיונות התאבדות.

לשם החלת האבחנה, רוב התסמינים האלה (לפחות חמישה, ובהם מצב רוח עצוב, או אובדן  עניין או הנאה) צריכים להתקיים במשך כל היום, וכמעט כל יום במשך שבועיים רצופים.

אדם הלוקה בהפרעת דיכאון קשה מראה לא רק תסמיני מצב רוח של עצב אלא גם מגוון תסמינים קוגניטיביים והנעתיים (דבקות באמונה שהאדם כישלון וכד').

אם המטופל התנסה אי פעם באירוע מאניה או היפומאניה אז משנים את האבחנה ומתייחסים לדכאון הנוכחי כאל אירוע דכאון בהפרעה דו קוטבית.

ככל שהסימפטומים יותר חריפים אז צריך פחות זמן לאבחון

– במבחן וכסלר למשל כשעושים את המבחן בתוך דיכאון ולפני דיכאון התוצאות יותר גבוהות לפני הדיכאון

– במבחן בנדר (העתקת צורות פשוטות)- לאנשים בדיכאון קשה מאוד לבצע את העתקת הצורות בגלל הפעיה המוטוריות.

בדיסתימיה יש הרבה פחות מחשבות של התאבדות מאשר דיכאון קשה.

קהות דכאונית: דכאון קשה עלול להתדרדר למצב שבו החולה פורש למיטתו או לפינה חשוכה וכמעט אינו מגיב לגירוי כלשהו.

אירוע חמור של דכאון קשה עם מצבים פסיכוטיים

לעתים, במצב קשה, מתקיים מצב דיכאון קשה עם מאפיינים פסיכוטיים כלומר דיכאון קשה שמתלווה אליו אובדן קשר עם המציאות, וכולל הרהורי שווא (דלוזיות, אמונות כוזבות) או הזיות (תפיסות חושיות כוזבות).

יש ניסיון להבדיל בין סוגי דכאון שונים (במיוחד קשה) כדי למצוא להם טיפולים יעילים.

דיכאון קשה מסוג מרה שחורה (מלנכוליה)

תת קטגוריה של דיכאון קשה. ההגדרה הזאת מוכלת כאשר המטופל מתאים גם לאמות המידה של דיכאון קשה וגם סובל מאובדן הנאה או עניין בכל הפעילויות היומיומיות, או אינו מגיב לגירוים שהם מהנים בדרך כלל או לאירועים רצוניים. כמו כן על המטופל להתנסות לפחות בשלושה מהתסמינים הבאים:

א.      התעוררות בשעה מוקדמת בבוקר

ב.       הרעת הדכאון בבקרים

ג.        פעילות פסיכו- מוטורית יתרה או עיכוב בפעילות זו

ד.       אובדן ניכר של התיאבון והמשקל

ה.       תחושות אשמה מופרזות או לא מוצדקות

ו.         מצב רוח  מדוכא הנבדל הבדל איכותי מן העצב המתעורר בעקבות אובדן או במהלך דיכאון שאינו מסוג מרה שחורה.

לא תמיד קל להבחין בין דכאון קשה לבין צורות אחרות של הפרעת דכאון. אצל אנשים מסוימים יכול דכאון קשה להתקיים בצד דיסתימיה. מצב המכונה דכאון כפול.

ניראה שאצל בעלי דיסתימיה ההתנסות בדכאון הכפול שכיחה למדי.

כאשר מאבחנים דיכאון קשה, בדרך כלל מציינים אם זה אירועי יחיד (הראשון) או נשנה.

עושים הבחנה בין הישנות לבין חזרה

חזרה זה  שהתסמינים שבים ומופיעים כעבור תקופה קצרה יחסית ומשקפים כנראה את העובדה שאירוע הדכאון טרם השלים את מהלכו. (למשל שמפסיקים לקחת כדורים).

הישנות זה שהדיכאון מתרחש שוב

יש כמה דרכים להבדיל בין בני אדם המתנסים בדכאונות נשנים לבין אלה המתנסים באירועי יחיד: אלה שיש להם דכאונות נשים אז גם דאגת החומרה מבחינת מספרת התסמינים ותדירותם היתה גבוהה יותר, וגם היו להם יותר ניסיון התאבדות.

הפרעה רגשית עונתית

(תת קבוצה מאלה אשר לוקחים באירועי דכאון נשנים).

ההבחנה נתנת עבור אדם שהתנסה לפחות בשני אירועי דכאון במהלך השנתים הקודמות באותה התקופה בשנה. (על פי רוב בסתיו או בחורף) וגם העלמותם הגמורה של אירועי הדכאון צריכה לחול באותה התקופה בשנה (על פי רוב באביב). כמו כן לא יתכן שהיו לאדם אירועי דכאון נוספים שאינם עונתיים באותה תקופה של שנתים, ורוב אירועי הדכאון שפקדו אותו במהלך חייו צריכים להיות מן הסוג העונתי.

דיכאון אנדוגני

זהו דכאון שנגרם "מבפנים" ואינו קשור לכל אירועים מעוררי דחק בחיים המטופל.

הפרעות דו קוטביות

בהפרעות דו קוטביות נעים מצבי הרוח בין דכאון  להתרגשות  ורוממות רוח (דכאון ומאניה).

בטווח הקל שם ההפרעה הוא ציקלותימיה. (כמו דיסתימיה ובנוסף היפומאניה)

בטווח המתון עד החמור היא ידועה בשם הפרעה דו קוטבית 1  עם דכאון (כמו בדיכאון קשה ובנוסף יש תקופות של מאניה)

ובנוסף, הפרעה דו קוטבית 2 (כמו דיכאון קשה אבל עם היפומאניה).

מאניה

מבחינות מסוימות  מאניה זהו היפוכו של הדכאון.

זהו מצב שכרוך ברמות מופרזות של התרגשות, רוממות רוח או אופוריה, המעורבות לעתים קרובות במידה רבה של הערכה עצמית מוגזמת או תחושות גדלות, ובאמונה שהאדם ניחן בכוחות עצומים. דבר הגורם לפגיעה בתפקוד.

התסמינים יכולים לכלול הערכה עצמית מנופחת, הרהורי שווא, צורך מופחת בשינה, עוררות פסיכומוטורית, והיעדר הכרה בהשלכות של פעילויות מסוימות.

מצב זה עלול לעתים לחייב אשפוז כדי למנוע נזק לאדם הנתון בו או לאחרים.

הגדרה אחרת (למאניה, (מילון מונחים): מצב רגשי המאופיין בהרגשות עזות ולא מציאותיות של התרגשות ורוממות נפש (אופריה)

החסרון במאניה

בן השאר אדם יכול להרגיש אחוז דיבוק ובלתי פגיע. בתקופות כאלה הוא מסוגל להיות מסוכן ביותר לעצמו וגם לאחרים.

להוסיף בחלק הזה את הממן

היפומאניה

זוהי צורה קלה של מאניה.

אירוע שבן האדם מתנסה במצב רוח מרומם, משתפך או נרגז בלי פגיעה ניכרת בתפקוד. דומה לאירוע מאניה אבל חמור פחות ובלי הרהורי שווא

כלומר הגבהה של מצב רוח בלי פגיעה בתפקוד

מה הבדל בין מאניה להיפומאניה?

כדי להבחין ביניהם אנחנו מדברים על עוצמה, כזאת  שקשה לטעות בהבדל. בהיפומאניה לוקים הרבה מאנשים עסקים בכירים וכד', אילו אנשים עסוקים פעילים, וזה גם טוב.

אפשר לראות שבהיפומאניה אין הפרעה משמעותית לתפקוד הבין אישי, תעסוקתי חברתי, האדם מצליח לתפקד, אבל במאניה יש פגיעה מאוד משמעותית בתפקוד התעסוקתי, חברתי, משפחתי בין אישי

שאלה: מדוע המאניה, בדכאון הדו קוטבי היא לא דבר חיובי?
שלב הדיכאון בדיכאון הדו קוטבי הוא אכן קשה אך הטענה שאילו האדם היה במאניה כל הזמן לא היתה לו בעיה מוטעית: לשלב המאניה ישנם דברים שעשויים להיות חיובים באמניה אך יחד איתם יש לה חסרונות קשים ומסוכנים.

אם מסתכלים על מה שעלול להראות כהבט החיובי של המאניה אפשר להגיד שאנשים המתנסים באירוע של מאניה חשים את עצמם  במצב רוח מרומם ואופורי לעתים קרובות הם זוכים לתקופות של יצירתיות רבה ושל תפוקה רבה בתחומי העיסוק שלהם (למשל מלחינים, סופרים ואומנים אחרים זוכים לתפוקה רבה בתחומי אומנותם) הפעילות הנפשית שלהם נמרצת ביותר והם עשויים להתנסות במעוף רעיונות. הם עשויים לחוות רמות גבוהות של תפוקה מילולית בדיבור או בכתיבה, מודעות חברתית מוגברת וההספק שלהם מבחינות רבות עשוי להיות עצום. אפשר ליראות גם פן חיובי מכך שהם חווים מתירנות מינית, חוסר סבלנות כלפי השגרה, וירידה בצורך בשינה (יחד עם זאת דברים אלה עלולים להיות גם מסוכנים עבורם)

יחד עם זאת למאניה יש הבטים קשים ואף מסוכנים:

א.      בעיות בתפקוד חברתי, בין אישי, מקצועי

ב.      הסתבכויות אובדניות (כלכלי, מיני, תאונות וכד'), אלימות , התאבדות

ג.       איבוד קשר עם המציאות

למשל: האדם עשוי לחוש אחוז דיבוק ובלתי פגיע, בתקופות האלה הוא מסוגל להיות מסוכן ביותר לעצמו ולאחרים. מצב רוחו האופורי עלול להיקטע בהתפרצויות מזדמנות של רגזנות או אף של אלימות, בעיקר כאשר אחרים מסרבים לשתף איתו פעולה ועלולה לחול פגיעה משמעותית בתפקוד שלו בעבודה ובחברה.

העכבות האישיות והתרבותית מתרופפות והאדם עלול להכנס להרפתקאות מטופשות ומסוכנות כגון יוזמות עסקיות חסרות בסיס, פרצי בזבזנות גדולים ופעילות מינית מופקרת ומסוכנת.

ובנוסף האדם עלול לפתח הערכה עצמית מופרזת ובמקרים חמורים האדם עלול לפתח הרהורי שווא  באופן מובהק ואז הוא עלול לטפח תחושות של גדלות ועוצמה אדירות באופן מסוכן.

כלומר אפשר ליראות שלמרות שלמאניה בהפרעה הדו קוטבית יש הבטים חיובים הרי יש לה גם הבטים שלילים ומסוכנים. ואפשר להסיק שאילו האדם היה במאניה כל הזמן היתה לו ולסביבתו בעיה גדולה. יש כאלה שאף מוסיפים וטוענים שחלק המאניה בהפרעה הדו קוטבית מסוכן לא פחות מהחלק של הדיכאון בהפרעה וזאת בגלל הנזק שהאדם עלול לגרום לעצמו ולסביבתו.

ציקלותימיה

הפרעת מצב רוח קלה המאופיינת בתקופת מחזוריות של תסמיני היפומניאה ודיכאון

דפוס זה הוא גרסה  פחות חמורה של  הפרעה דו קוטבית קשה, בלי תסמינים קיצוניים ומאפיינים פסיכוטיים מסוימים, כגון הרהורי שווא, ובלי הפגיעה הניכרת הנגרמת מאירועים מובהקים של מאניה או דיכאון.

כלומר בני אדם אלא לוקים בתנודות חוזרות ונשנות של מצב הרוח, אך לא בצורה חמורה ולא מאוד משבשת מאוד את החיים.

ציקלותימיה, מקביל לדיסתימיה של ההפרעות החד קוטביות. זוהי הפרעה שמבחינה יחסית היא קלה יותר הפרעה שבה יש תקופות של דיכאון ושל היפומאניה לחילופין. זהו לא דיכאון קשה.

בשלב הדיכאון של הציקלותימיה, מצב רוחו של האדם ירוד, והוא מאבד מידה רבה של עניין בפעילויות רגילות ובפעילויות של שעות הפנאי או הנאה מהם.

כמו כן הוא עלול להראות אי סדירות בשינה (עודף שינה או חוסר שינה), רמות אנרגיה נמוכות, תחושות אי כשירות, ירידה ביעילות, בתפוקה, בנטייה לדבר ובחדות הקוגניטיבית, הסתגרות חברתית, הגבלות הפעילויות המהנות, לרבות חוסר עניין יחסי במין, גישה פסימית ומהורהרת ונטייה לבכי.

יחד עם זאת לאדם הלוקה בציקלותימיה, אין די תסמינים, או תסמיניו אינם מתמידים דיים כדי להתאים לאמות המידה של דכאון קשה.

תסמיני השלב ההיפומאני של הציקלותימיה, הם בעיקרם היפוך של תסמיני הדיסתימיה אלא שהפרעות השינה מאופיינות תמיד בירידה בשינה.

כמו במקרה של הפרעה דו קוטבית, הנסיבות המזרזות לא תמיד גלויות לעין, והאדם הסובל עשוי להנות מתקופות משמעותיות של הפוגה בין האירועים שבמהלכן הוא מתפקד בדרך מסתגלת יחסית.

יחד עם זאת בציקלותימיה אמות המידה לאבחון מבוגרים דרושות שלפחות במשך שנתים יחולו כמה וכמה תקופות עם תסמיני היפומאניה ודכאון.

יש קלינאים שחשים כי ציקלותימיה אינה אלא גרסה קלה יותר של הפרעה דו קוטבית.

אפשר להגיד שהציקלותימיה מאופיינת בתנודות במצב הרוח, שבשני הקטבים הן לא מסתגלות בעליל אך עוצמתן אינה מספיק לאבנה של ההפרעה הקשה

יש פוטנציאל בלבול גדול בין ציקלותימיה לבין אירועים חוזרים ונשנים של דיסתימיה. האבחון הנכון של ציקלותימיה דורש שהמטופל ילקה באירועים חוזרים ונשנים של דכאון יחד עם מאניה קלה, או היפומאניה.

הפרעה דו קוטבית

הפרעה דו קוטבית נבדלת מדכאון קשה לפחות באירוע מאניה אחד.

כל אירוע נתון מסווג כאירוע דכאון, אירוע מאניה, או אירוע מעורב על פי תכונותיו העיקריות.

אמנם יתכן שהמטופל יראה תסמיני מאניה בלבד, אך ההנחה היא שקיימת הפרעה דו קוטבית, וכי בשבל כלשהו יופיע גם אירוע דכאון.

על פי רוב אי אפשר להבדיל קלינית בין התכונות האופייניות לצורת הדכאון של ההפרעה הדו קוטבית לבין אלה האופייניות לדכאון קשה. עם זאת ההבדל המהותי הוא שאירועי הדכאון הללו מתחלפים באירועי מאניה. (בשני שלישים מן המקרים אירועי המאניה מופיעים לפני אירוע הדכאון או מיד אחריו).

תסמיני המאניה בהפרעה דו קוטבית נוטים להיות קיצוניים וחלה פגיעה משמעותית בתפקוד בעבודה ובחברה. אדם המתנסה באירוע מאניה שרוי במצב רוח מרומם, אופורי, ומשתפר הנקטע לעתים קרובות בהתפרצויות מזדמנות של רגזנות או אף של אלימות, בעיקר כאשר אחרים מסרבים לשתף פעולה עם שגיונותיות.

א. מצב רוח זה צריך להימשך שבוע כדי להתאים לאבחנה (כלומר לפחות שבוע של מצב רוח מרומם או חסר שקט).

ב. כמו כן צריכים להופיע לפחות שלושה מהתסמינים הבאים:

  1. עליה מובחנת  בפעילות מכוונת למטרה, העשויה להצטייר לפעמים כחוסר מנוחה, חסר ליאות, גם הפעילות הנפשית נעשית נמרצת יותר, והאדם עשוי להתנסות במעופף רעיונות, או במחשבות המתרוצצות במוחו.
  2. נטייה להיסח הדעת, רמות גבוהות של תפוקה מילולית בדיבור או בכתיבה, וירידה חמורה בצורך בשינה עשויים גם להופיע
  3. הערכה עצמית מופרזת ובמקרים חמורים היא נעשית  דלוזיוננלית (הרהורי שווא) במובהק, והאדם מטפח תחושות גדלות ועוצמה אדירות
  4. העכבות האישיות והתרבותיות מתרופפות, והאדם עלול להיכנס להרפתקאות מטופשות שעלולות להיות להן השלכות מכאיבות כגון: יוזמות עסקיות חסרות שחר, פרצני בזבזנות גדולים ופעילות מינית בלתי מבוקרת.

ג. צריך להופיע הפרעה משמעותית בתפקוד החברתי התעסוקתי או הבין אישי

כלומר לאדם המאני יש לעתים קרובות הערכה עצמית מופרזת, רמיזות אירוטיות וחוסר סבלנות כלפי השגרה.

הפרעה דו קוטבית 2

מצב שבו יתכן שהאדם לא התנסה באירועי מאניה מלאים, אך התנסה באירועי היפומאניה מובהקים אחד או יותר. וכן בדיכאון קשה אחד או יותר.

ההפרעות הדו קוטביות הן הפרעות נשנית בטבען בדומה לדכאון קשה חד קוטבי ההישנויות יכולות להיות עונתיות באופיין אז ההפרעה נקראית: הפרעה דו קוטבית עם דפוס עונתי

רוב בעלי ההפרעה הדו קוטבית מתנסים בתקופות של הפוגה שבהן הם חופשיים יחסית מתסמינים. אך חלק מהן ממשיכים לסבול מפגיעה משמעותי בתפקוד וממצבי רוח לא יציבים.

בנוסף, יש מטפולים כרוניים הממשיכים להתאים לאמות המידה של ההפרעה במשך תקופות ארוכות.

להזכיר: אי אפשר לאבחן אדם מדוכא דו קוטבי אלא אם כן התנסה לפחות באירוע מאני אחד.

הפרעה סכיזואפקטיבית

הפרעת מצב רוח קשה שבה םלאדם יש לפחות 2 תסמינים מרכזים של סכיזופרניה .. וגם הזיות והרהורי שווא

כשהפרעת מצב הרוח נראית כמו בדכאון קשה או בהפרעה דו קוטבית אך התהליכים הנפשיים והקוגניטיביים שלו מופרעים כל כך עד שהם מעלים את האפשרות לקיומה של פסיכוזה סכיזופרנית (פרק 12).

מקרים כאלה נוטים לאבחן כהפרעה סכיזואפקטיבית.

לצורך אבחנה כזאת האדם צריך להיות חולה במשך תקופה שבמהלכה הוא גם מתאים לאמות המידה להפרעת מצב רוח קשה (חד קוטבית או דו קוטבית) וגם לוקה לפחות בשני תסמינים עיקריים של סכיזופרניה (כגון הזיות והרהורי שווא). ואולם:

במשך לפחות שבועים במהלך המחלה עליו להתנסות בתסמיני סכיזופרניה ללא תסמיני מצב רוח בולטים, וכן להתאים לאמות המידה של הפרעת מצב רוח חלק ניכר מתקופת המחלה.

זוהי הפרעה שנויה במחלוקת מכיוון שיש הסבורים שלמרות שהיא מוכללת ב DSM בני אדם אלא הם סכיזופרנים ביסודם, אחרים חושבים שהם לוקים בהפרעות מצב רוח פסיכוטיות, ויש אחרים שרואים בהפרעה זו ישות נפרדת.

יש בלבול בין הפרעה סכיזואפקטיבית לדכאון קשה עם מאפיינים פסיכוטיים.

סיכויי ההחלמה שלהם גבוהים יותר מאלה של סכיזופרניה אך נמוכים בהרבה מאלה של הפרעות מצב רוח.

גורמים סיבתיים להפרעות מצב רוח

גורמים סיבתיים להפרעות חד קוטביות

ישנם חמישה מודלים עיקריים להסבר הדיכאון: המודל הביוכימי, המודל הפסיכודינמי, ושלושה מודלים קוגניטיביים: זליגמן, תיאוריות היחוס, והמודל של בק

גורמים ביולוגים להפרעות חד קוטביות:

יש סיבות רבות לחשוב כי גורמים סיבתיים ביולוגים ממלאים תפקיד נכבד בהפרעות חד קוטביות.

גורמי תורשה: יש ראיות שיש תרומה גנטית צנועה לפגיעות לדכאון קשה אך כנראה שלא לדיסטימיה:

התפוצה של הפרעות מצב רוח בקרב בני אדם הקרובים קרבת דם לחולים שאובחנו קלינית כבעלי הפרעות מצב רוח גבוהה יותר מבקרב כלל האוכלוסייה. אבל בגלל הקושי להפריד בין השפעות התורשה והסביבה, לקשה להחשיב ממצא זה כהוכחה חותכת לסיבתיות הגנטית.

גם מחקרים על תאומים מעלים את האפשרות שקיימת תרומה גנטית מתונה לדכאון חד קוטבי.

בהתבסס על הראיות שהצטברו עד כה, הטענה בדבר חלקה של התרומה הגנטית בדפוסים הסיבתיים של דיכאון קשה חד קוטבי מבוססת למדי, אך פחות מחל.. בדפוסים של הפרעה דו קוטבית.

גורמים ביוכימיים.

אפשר שהדכאון נובע משיבושים באיזון העדין בין חומרי הנירוטרנסמיטרים השונים המווסתים את פעילות תאי העצב או הנירונים של המוח ומתווכים ביניהם:

מראיות שונות עולה שאמצעים ביולוגים המשמשים לעתים קרובות בטיפול בהפרעות מצב רוח חמורות (כגון טיפול בהלם חשמלי ובתרופות נוגדות דיכאון) עשויים להשפיע על ריכוז הנירוטנסיבטרים בסינפסה או על פעילותם וכך לקבוע את המידה שבה נתיבים מסוימים במוח יהיו זריזים או מסורבלים יחסית בהעברת מסרים.

גורמים נירו- אנדוקריניים ונירו פיסיולוגיים

מחקרים רבים התמקדו גם בגורמים נירו- פיסיולוגיים ונירו אנדוקריניים (הורמונלים)

אפשריים העומדים במתאם עם צורות מובחנות של הפרעת מצב רוח.

לעתים קרובות נלווים לתסמיני הפרעת מצב הרוח שינויים יסודיים מסוימים בתפקוד הגופני, כגון הפרעות שינה, איבוד תיאבון, ליבדו ירוד ואובדן הנאה. את כל התפקודים האלה מווסתת המערכת הלימבית (חלק מוח הממלא תפקיד נכבד בהגבה רגשית).

בנוסף לעתים קרובות נגרם הדכאון ממחלות גופניות המשפיעות על המערכת הלימבית, מפעילות יתר של בלוטת התריס ומשבץ בקליפת המוח הקדמית והשמאלית.

בנוסף, ידוע שרבות מצורות ההתערבות הביולוגיות היעילות ביותר לטיפול בדיכאון משפיעות על תפקוד המערכת הלימבית, וחומרים פעילים אחרים, שידוע שהם מדלדלים את הנירוטרנסמיטרים החיונים לתפקוד המערכת הלימבית גורמים לעתים קרובות לדיכאון.

מקצבי שינה ומקצבים ביולוגים

יש שיבוש אופייני לדיכאון במקצבי היממה ובמקצבים עונתיים יחד. הדבר ותמך בהשערה על תפקידם של גורמים ביולוגים, ויש ראיות לכך שטיפול במקצבים אלה עשוי לגרום להיעלמות התסמינים לפחות אצל אחדים:

בגלל השיבוש במקצבי השינה כמה תאורטיקנים העלו את ההשערה כי השיבוש הביולוגי העיקרי בדיכאון חל בוויסות מערכת מחזורי היממה, ובשינויים בנירוטרנסמיטרים החלים כתוצאה משנית של השיבוש במקצבים.

תיאוריה חלופית מעלה את ההשערה שבדכאון קיים ליקוי (כשל) בוויסות של אחת או יותר ממערכות הנירוטרנסמיטרים.

לסיכום המודל הביוכימי (לפי האינטרנט

אחד מההסברים הביולוגים לדיכאון. יש הרבה הסברים ביולוגים לדיכאון.

לפעמים דיכאון קשור לנירוטרנסמיטורים במוח אנחנו מדברים על בעיות בנירופרמרין NE או בסרטונין בעיקר

לעתים אנחנו מדברים על בעיות בבלוטת התריס. צריך לעשות בדיקות פיזיולוגיות במצב של דיכאון, בהקשר זה דיכאון אחרי לידה נובע שבלידה בלוטת התריס יש להם איזה שהם נזקים.

המודל הביוכימי

יש גם שיבושים בקצב השינה.

גורמים סיבתיים פסיכו חברתיים להפרעה חד קוטבית

דחק כגורם סיבתי

ככל ידוע כי גורמי דחק ממלאים תפקיד בהופעת של מגוון הפרעות, החל מהפרעות החרדה וכלה בסכיזופרניה. יחד עם זאת ישנה תחלואה חמורה הנובעת מאירועי חיים מעוררי דחק המזרזים כנראה את הופעתו של דכאון חד קוטבי.

בק גיבש מערכת סיווג רחבה הנסיבות השכיחות המזרזות הופעת דיכאון:

א.      מצבים הנוטים להפחית הערכה עצמית

ב.      סיכול השגת יעד חשוב או התמודדות עם דילמה חסרת פתרון

ג.       מחלה או חריגות גופנית המעוררת מחשבות על התדרדרות או על מוות

ד.      גורמי דחק יחידים בעלי עוצמה מכרעת

ה.      כמה גורמי דחק המופיעים ברצף

ו.        גורמי דחק פנימיים, שהאדם הסובל אינו מזהה אותם ככאלה.

במיוחד, הסיק בק, שפרידות  מבני אדם חשובים בחיי האדם (כמו מוות) קשורות בקשר הדוק לדכאון.

גורם דחק חמור נוסף שעמד לאחרונה במחקר הוא טיפול בבן זוג הלוקה במחלה מגבילה כגון אלצהיימר.

את המחקר על דחק ועל הופעת דכאון מסבכת העובדה שלבני אדם מדוכאים יש השקפה שלילית מובהקת על עצמם ועל העולם שמסביבם. לפיכך יכול להיות שתפיסת הדחק שלהם נובעת מן התסמינים הקוגניטיביים של ההפרעה שלהם ולא גורמת להפרעה שלהם. כלומר בגלל השקפת עולמם הפסימית הם עלולים להעריך כמעוררי דחק ארועים שלא  ייתפסו ככאלה בעיני מעריך בלתי תלוי.

בכמה מחקרים נמצא כי הדכאון מופיע לעתים קרובות בעקבות אירוע המעורר דחק חמור, או בעקבות כמה אירועים כאלה, הכרוכים בדרך כלל באובדן כלשהו או ביציאה מהמעגל החברתי הרגיל.

בנוסף יתכן שגורמי דחק כרוניים (כגון עוני) ואירועים קלים הקשורים לעלייה בתסמיני הדיכאון אך כנראה שלא להופעת דכאון קשה.

כל אדם אשר מתנסה בסדרה של אסונות עלול ללקות בדכאון קליני.

גורמים פסיכולוגים שעוזרים לנו להמנע מדחק חוץ מגורמים ביולוגים

במחקר שנעשה נמצא קשר בין אי פיתוח דכאון לבין ארבעת הגורמים הבאים:

1)      קיום מערכת יחסים אינטימית עם בן זוג או אהוב (סביבה תומכת, משפחה, בן זוג אוהב),

2)      לא יותר משלושה ילדים שעדיין גרים בבית (צריך שיהיו ילדים שתהיה כל הזמן עבודה וקשר למציאות היום יומית),

3)      משרה חלקית או מלאה מחוץ לבית (דבר שנותן סיפוק ותקווה),

4)       ומחויבות דתית עמוקה (לא משנה איזו, אמונה דתית עוזרת להגן בפני דכאון).

מהצד השני נימצא שהיעדר מערכת יחסים אינטימית וקרובה עם בן זוג או אהוב, גידול שלושה ילדים בני פחות מחמש שנים בבית, אבטלה ומות הורה לפני גיל 11 קשורים קשר הדוק להופעת דכאון בעקבות אירוע חיים שלילי.

השקפות בין אישיות על הפרעות מצב רוח

בנוסף לתיאוריות הקוגניטיביות הבהירות, נערכו מחקרים רבים על הגורמים הבין אישיים בדכאון. בעיות בין אישיות וחסכים במיומנויות חברתיות יכולים בהחלט למלא תפקיד סיבתי לפחות בכמה מקרים של דכאון. כמו כן הדכאון יוצר קשיים בין אישים רבים, עם זרים, עם חברים ועם בני משפחה.

בני אדם חסרי תמיכה חברתית פגיעים יותר לדכאון

תמיכה משפחתית מועטה מנבאת את רמות הדכאון כעבור ארבע שנים.

בני אדם מדוכאים לא רק סובלים מבעיות בין אישיות אלא נראה שהתנהגותם שלהם מחריפה את הבעיות האלה (ההתנהגות הדכאונית שלהם עלולה לעורר רגשות שלילים ודחייה אצל הזולת).

מצוקה בחיי הנישואין מנבאת סיכוי החלמה עלובים לבן זוג מדוכא גם אם תסמיניו נעלמו

דכאון ומצוקה בחיי הנישואין מרבים להופיע ביחד משום שבני אדם בדכאון מעוררים רגש שלילי בבני זוגם

השפעות הדכאון של אחד מבני המשפחה חלות גם על הילדים. דכאון אצל הורים מעמיד את הילדים בסיכון גבוה לבעיות רבות אך בעיקר לדיכאון.

סוגי מודלים של דיאתזה דחק לדכאון חד קוטבי(עמוד 338)

באופן כללי

אחד מסוגי המודלים נידונו בהקשר של גורמים סיבתיים ביולוגים: יש ראיות מוצקות לתורשתיות כלשהי בדכאון חד קוטבי, אך נשאר תפקיד חשוב לגורמים סביבתיים כגון אירועי חיים מעוררי דחק, בקביעה מי מאלה אשר ירשו את הנטייה המוקדמת אכן יפתחו את ההפרעה.

סוג כללי נוסף של מודל דיאתזה דחק טוען כי משתני אישיות אכן ממלאים תפקיד בהיווצרות נטייה מוקדמת לדיכאון: תצפיות מלמדות כי בעלי דכאון מוטרדים מאוד ממש שאחרים חושבים עליהם, ונראה כי במידת מה הם גם כפייתיים, חרדים ומפחיתים בערך עצמם.

הבעיה בממצאים האלה שיתכן שהממצאים בדבר תכונות אישיות  "צבועים" בתסמיני הדכאון שלהם.

מחקרים מלמדים כי  בני אדם קדם דכאוניים נוטים שלא לנקוט גישה פעילה לפתרון בעיות, ובמידת מה הם נירוטיים יותר מבני אדם שאינם מפתחים דכאון.

יש ראיות מוצקות לכך שנירוטיות היא משתנה האישיות המשמש גורם פגיעות בדכאון (וגם חרדה). דהיינו בני אדם המדורגים גבוהה בתכונה זו מועדים להתנסות בטווח נרחב של מצבי רוח שליליים הכוללים לא רק עצבות, אלא גם חרדה, אשמה ועוינות. מלבד היותה גורם פגיעות, הנירוטיות קשורה גם בסיכויים נמוכים יותר להחלמה מדכאון.

נמצא קשר בין שני ממדי אישיות קוגניטיביים נוספים לבין פגיעות לדיכאון. מחקרים זיהו שני טיפוסים של בני אדם העשויים להיות מועדים לדכאון כאשר מתרחשים בחייהם אירועים שלילים אשר בגלל מבנה אישיותם הם רגישים אליהם במיוחד:

בני אדם בעלי סוציוטרופיה גבוהה, הטרודים יתר על המידה בתלות בין אישית ורגישים מדי לאבידות בין אישיות או לדחייה חברתית.

בני אדם בעלי אוטונומיה גבוהה הטרודים יתר על המידה בעייני הישגיות ונוטים מאוד לביקורת עצמית. בני אדם אלה רגישים במיוחד בהשגת יעדים.

שני מודלים נוספים של דיאתזה דחק טוענים כי דיאתזות קוגניטיביות הן גורמי פגיעות חשובים לדכאון. ישנו המודל של בק, וישנו מודל "תאורית חוסר האונים בגרסתה החדשה"

בק טוען כי גורמי דחק פסיכו חברתיים מעוררים תגובות דכאון חמורות רק אצל מי שכבר יש להם אמונות דיספונקציונלית (אמונות שגורמות לתפקוד לקוי) שליליות שהן נוקשות, קיצוניות ומכשילות.

על פי השערה זו גורם דחק רק מפעיל סכמות דפרסוגניות אלה, שקודם לכן היו רדומות (דגמא לאמונה דיספונקציונלית "אם לא כולם אוהבים אותי אין ערך לחיים שלי"). לדעת בק אמונה כזאת תיצור באדם המחזיק בה נטייה מוקדמת לפתח דכאון אם יחוש שהוא נתקל בדחייה חברתית. (אם לאדם יש אמונה "אם אני לא מצליח בכל אז אני אפס" האדם ייטה לפתח מחשבות שליליות ורגשות דכאון ברגע שיחוש כי נכשל).

דיאתזה הקוגניטיבית השנייה היוצרת פגיעות לדכאון על פי הטענה היא סגנון היחוס של אדם לגבי אירועים שלילים חשובים. תיאוריה זו ידוע בשם "תאורית חוסר האונים בגרסתה החדשה" לפי תיאוריה זו בני אדם בעלי סגנון ייחוס פסימי או דכאוני, הכרוך בנטיה לייחס לאירועי חיים שליליים סיבות פנימיות, יציבות וכוללות מועדים להתנסות בדכאון בעקבות אירועי חיים שליליים. (ייחוס פסימי או דכאוני לקבל ציון נמוך בבחינה יהיה: אני טיפש- כלומר סיבה פנימית= אני, יציבה= מנת המשכל לא נוטה להשתנות בהרבה, וכוללת= טיפשות נוטה להשפיע על תחום רחב של נושאים בחי האדם).

המודל החמישי של דיאתזה דחק מבוסס על כך שאובדן הורים בגיל מוקדם, עקב מוות או פרידה לתמיד עלול ליצור פגיעות לדיכאון.

יחד עם זאת לא תמיד אובדן הורה בילדות יוצר פגיעות לדכאון בבגרות: במקרים שבהם הילד ממשיך לקבל טיפול מסור מצד ההורה שנותר בחיים, אפשר שלא תיווצר פגיעות לדכאון. אבל אם לאחר אובדן ההורה מקב הילד טיפול גרוע מצד ההורה שנותר בחיים, סביר שתיווצר פגיעות לדיכאון.

לסיכום המודלים של דיאתזה דחק כהסבר לדכאון

הועלו כמה מודלים של דיאתזה דחק כהסבר לדכאון, חלקם טוענים לדיאתזה גנטית או מבנית, העלולה בצירוף אירועי חיים מעוררי דחק להוביל לדכאון. מודלים אחרים טוענים כי משתני אישיות כגון נירוטיות או רמות גבוהות של סוציוטרופיה ואוטונומיה יוצרים את הדיאתזה. אשר פעילות גומלין עם ארועי חיים שלילים עלולה לחולל דכאון. נחקרו גם מודל של דיאתזה קוגניטיבית, אם בצורה של אמונות דיספוקצינליות או סכמות דפסוגניות., ואם בצורה של סגנון ייחוד פסימי או דכאוני. כמו כן יש מודלים הטועים לחשיבות של אובדן הורה או טיפול גרוע מצד ההורה בעיקר בראשית תקופת הילדות.

חמש תיאוריות פסיכולוגיות להסברת הדיכאון

כפי שכתבתי קודם לכן ישנם חמישה מודלים של דיאתזה דחק להופעת דיכאון:

פסיכודינמי, ביוכימי, קוגניטיבי מחולק לשלושה מודלים עיקרים: זליגמן חוסר ישע נלמד, בק, מודל הייחוס

מודל פסיכודינמי

פרויד ציין את הדמיון החשוב בין תסמיני הדכאון הקליני לבין התסמינים הנראים אצל אדם המתאבל על אובדן אדם אהוב.

פרוייד העלה את ההשערה כי כשהאדם אהוב מת, המתאבל נסוג אל שלב ההתפתחות האורלי שבו התינוק אינו מסוגל להבחין בין עצמו ובין זולתו), מפנים או משלב בתוך עצמו, את האדם שאיבד, וחש כלפי עצמו את כל הרגשות שחש כלפי המת.

הסברה היתה כי רגשות אלה כוללים זעם ועוינות שכן פרויד האמין שאנחנו מטפחים שלא במודע רגשות שלילים כלפי אלה שאנו אוהבים, בן השאר בגלל הכוח שיש להם עלינו. פרויד שיער כי הדכאון עשוי להופיע גם בתגובה לאובדן מדומה או סמלי (תלמידה שנכשלת בלימודיה עלולה להתנסות באובדן סמלי של אהבת הוריה).

ההבדל העיקרי שפרויד ראה בין התאבלות לבין דכאון היה כי בני אדם מדוכאים מראים הערכה עצמית נמוכה יותר והם ביקורתיים יותר כלפי עצמם, הוא שיער כי האשמות עצמיות אלה מכוונת למעשה שלא במודע כלפי מושא אהבה האבוד (האמיתי או הסמלי) ואינם מופיעות באבל נורמלי אם ילדותו של המתאבל התאפיינה ביחסי התקשרות טובים

לעומת זאת אדם בעל נטייה מוקדמת בדכאון הוא אדם שהתנסה באובדן אם, או שהוריו לא מילאו בינקותו את הצורך שלו בטיפוח ובאהבה. בשני המקרים התינוק יגדל בתחושה שאינו ראוי לאהבה. הערכתו העצמית תהיה נמוכה, והוא יהיה מועד לדכאון במקרים של אובדן, אמיתי או סמלי.

במילים אחרות (מתוך הקלטת אינטרנט):

פרויד דיבר על כעס שמופנה כלפי פנימה. יש כעס שקיים אצל הבן אדם ובמקום להוציא אותו החוצה הוא מפנה אותו פנימה.

אנחנו מדברים על כעס שיש לאדם ובמקום להוציא אותו החוצה הוא מפנה אותו פנימה.

אנחנו מדברים על איזה שהוא כעס שקיים אצל הבן אדם לגבי האובייקט המופנם, ובמקום שהוא יכול להוציא אותו באמת אל האובייקט הריאלי למשל באבל, האובייקט הריאלי כבר לא קיים, אז הוא מפנה אותו אל האובייקט הפנימי.

תיאורטיקניים פסיכודינמיים מאוחרים יותר (קליין) הדגישו עוד יותר את חשיבות האיכות של היחסים המוקדמים בין האם והתינוק ביצירות פגיעות (או אי פגיעות) לדכאון.

בנוסף מדגישים התיאורטיקנים המאוחרים את ההערכה העצמית הנמוכה כנושא בעל חשיבות מכרעת וממעיטים בהדגשת רעיון הנסיגה לשלב ההתפתחות האורלי. גם הרעיון של פרויד כי הדכאון קשור בזעם המופנה פנימה לא קנה לו אחיזה.

כפי שה 4 – DSM    מציין: בני אדם מדוכאים מראים לעיתים קרובות רמות גבוהות של זעם וביקורתיות כלפי הקרובים אליהם.

(במילים של קלטת האינטרנט) המודלים המתקדמים יותר של קשרי האובייקט מדברים יותר על כל הנושא של הפנמות והשלכות בהקשרים מורכבים יותר של הזדהות השלכתית.

באופן כללי אפשר להגיד שיש חלקי אובייקט שנשארים בקשר עם הבן אדם והוא צריך לעשות איזה שהוא סדר שם.

המודל הקוגניטיבי

מדבר בעיקר על חשיבות הקוגניציות, הקוגניציות כמשפיעות על כל ארבעת הרכיבים של הדיכאון. רכיב סומטיה, התנהגותי, רגשי, קוגניטיבי. כלומר בעיקר הקוגניציות שולטות.

יש שלוש תיאוריות מרכזיות:

זליגמן, על חוסר ישע (חוסר אונים) נלמד.

המודל התחיל עם כלבים שנתנו להם שוקים חשמליים בלתי נשלטים ולאחר מכן הכלבים הראות ליקויי למידה רציניים במצב שונה, שבו יכלו לשלוט בהלם.

ההשערה של המודל קובעת (ונראה אצל הכלבים) כי כאשר האורגניזם לומד שאין לו שליטה על אירועים שלילים כגון הלם, "חוסר אונים נלמד", זה ייצור אצלו שלושה סוגי ליקויים:

(אנשים עוברים אירועים חיים מעורר דחקÜ   מפתחים תסמינים דומה לתסמינים חוסר אונים)

ליקויי הנעה. אם האדם למד שאי לו כל שליטה מה הטעם לנסות.  (בעלי החיים אפילו לא ניסו להימלט מההלם שהופעל עליהם במצב החדש).- כלומר ליקוי ביוזמה, המוטביציה יורדת.

ליקויים קוגניטיביים: אם האדם למד שאין לו שליטה זה פוגם ביכולתו ללמוד בעתיד שהוא יכול להיות בעל שליטה: גם אם כלב נקט מידי פעם תגובה של ניסיון להימלט מההלם הוא לא שם לב שהתגובה הזאת הביאה להקלה והוא שב לקבל בפסיביות את ההלם בניסוים שנערכות לאחר מכן. כלומר גם במקרים שהם יכלו להינצל מהשוק החשמלי הם לא ניצלו ממנו

ליקויים רגשיים: הלמידה שאין לך שליטה יוצרת סבילות ואולי דכאון. ממצא זה (שבעלי החיים נראו מדוכאים) הביא את זליגמן להציע את מודל חוסר האונים לדכאון.

מודל סגנון הייחוס

מודל זה הוא גרסא מחודשת של התיאוריה של חוסר האונים הנלמד.

טוענים שכאשר בני אדם נחשפים לאירועים שליליים לא נשלטים הם שואלים את עצמם מדוע. לסוגי הייחוסים שעושים בני אדם לאירועים לא נשלטים יש חשיבות מכרעת לשאלה אם הם ילקו בדכאון.

החוקרים הציעו שלושה ממדים חשובים שבהם נעשה הייחוס: פנימי/ חיצוני, כולל/ ספציפי, יציב/ לא יציב.

סגנון הייחוס של אלה הסובלים מדכאון הוא: פנימי, יציב וכולל. אם אישה סובלת מיחס גרוע מהחבר שלה והיא מסיקה שזה בגלל שהיא מכוערת ומשעממת הרי הסבירות שתקלה בדכאון גבוהה הרבה ותר מאשר אם תסיק שזה מפני שהוא במצב רוח רע היום והוא מוציא את זה עלי.

סגנון הייחוס של אנשים שסובלים מדיכאון:הפנימי יציב וכולל.

למשל: אם לא הצלחתי בממן, אני אחשוב שאני טיפש, מבחינת סגנון הייחוס. שזה אומר משהו שלילי (אני) גם יציב, (טיפש בכל הדברים), וגם כולל (מעבר לסוגים השונים)

משערים כי לבני אדם שיש להם סגנון ייחוס פסימי או דספרסוגני הם נתונים בסיכון גבוה לדכאון כאשר הם ניצבים מול אירועי חיים שליליים ולא נשלטים.

יש כאלה שהרחיבו את המודל וטענו שכדי שייוצר דיכאון יש צורך גם בצירוף של סגנון ייחוס פנימי, גם אירוע חיים שלילי אחד ויותר, וגם שהאדם יתנסה קודם לכן במצב של חוסר תקווה.

הם מגדירים חוסר תקווה כתפיסה של אדם כי אי לו כל שליטה על מה שעומד לקרות ויש לו בטחון מוחלט כי דבר מאוד רע עומד להתרחש או שדבר טוב ורצוי אינו עומד להתחדש.

מודל הקוגניטיבי של בק

בק טוען שהתסמינים הקוגניטיביים של הדכאון קודמים לתסמינים הרגשיים או תסמיני מצב הרוח, ואולי אף גורמים להם.

בק טוען שהסכמות הדפרסוגניות (סכמות שגורמות דיכאון) והאמונות הדיספונקציונליות (אמונות שגורמות לתפקוד לקוי) מתפתחות במהלך הילדות וגיל ההתבגרות עקב התנסויות של האדם עם הוריו ועם בני אדם אחרים שיש להם משמעות בחייו (מורים, קבוצת השווים וכד'). ילדים המאבדים הורה או מקבלים הורות גרועה  מועדים לפיתוח סכמות דפרסוגניות כאלה. הסכמות או התפיסות משמשות דיאתזה או פגיעות בסיסית לפיתוח דכאון.

הסכמות הדפרסוגניות  כוללות שני רכיבים:  המשולש הקוגניטיבי השלילי, והטיות קוגניטיביות:

כאשר תפיסות דיספוקציונליות אלה מופעלות בידי גורמי דחק בהווה מופיע המשולש הקוגניטיבי השלילי והאדם מתנסה בו בצורת מחשבות אוטומטיות שליליות

מחשבות אוטומטיות שליליות אלה מתרכזות בשלושה נושאים של המשולש השלילי:

מחשבות שליליות על העצמי (אני מכוער).

מחשבות שלילות על התנסויות האדם ועל העולם הסובב אותו (אף אחד לא אוהב אותי האנשים לא מתנהגים אלי יפה)

מחשבות שליליות על העתיד (אין תיקווה, הדברים ישארו כך תמיד).

המשולש נוטה להשתמר ב 4 הטיות ב קוגניטיביות:

חשיבה דיכוטומית, או הכל או לא כלום: הכרוכה בנטיה לחשוב בקיצוניות (אם האדם לא עושה משהו מושלם אז הוא חושב שאין טעם לעושת זאת בכלל).

הפשטה סלקטיבית: הכרוכה בנטייה להתמקד בפרט שלילי אחד במצב ולהתעלם ממרכיביו האחרים של האדם (האדם יכול להגיד לא היה לי כיף היום לא בגלל שלא היה לו כיף היום אלא משום שהוא זוכר רק את הדברים הלא כיפים שקרו לו היום).

היסק שרירותי: הכרוך בקפיצה למסקנה שאינה מבוססת על ראיות או מבוססת על ראיה קלת ערך (אדם יכול להגיד בגלל שלא הצלחתי ב"שיעורי הבית" שקיבלתי מהמטפל שלי אז "הטיפול הזה לעולם לא יצליח")

הכללת יתר: הכרוכה בנטיה להסיק מסקנה גורפת על סמך אירוע יחיס ואולי חסר חשיבות, (אדם שעושה טעות אחת עלול להסיק, "כל מה שאני עושה לא מצליח לי").

כל אחד מהעיוותים הקוגניטיביים האלה נוטה לשמר את המשולש השלילי.

וממש כשם שהתפיסות הדיספונקציונליות מעוררות את המשולש הקוגניטיבי השלילי בהיכנסן לפעולה, כך החשיבה השלילית שיוצר המשולש הקוגניטיבי השלילי מחזקת תפיסות בסיסיות אלה.

לסיכום לפי בק הדכאון פועל בשלבים האלה:

התנסות מוקדמת,  גיבוש אמונות דיספונקציולניות , תקרית/ות מכריע/ות, האמונות מופעלות, מחשבות אוטומטיות שליליות (דהיינו המשולש הקוגניטיבי השלילי שנוטה להשתמר בהטיות קוגינטיביות) מופיעי תסמיני דיכאון, שהולך ומתעצם עם המחשבות האוטומטיות השליליות.

תסמיני הדיכאון הם: התנהגותיים, הנעתיים, רגשיים, קוגניטיביים, סומטיים.

גורמים סיבתיים להפרעות דו קוטביות

גורמים ביולוגים:

גורמים תורשתיים: קיים מרכיב גנטי משמעותי בהפרעה דו קוטבי שהוא חזק יותר מן המרכיב הגנטי הקיים בהפרעה חד קוטבית.

תוצאות מחקרי משפחות ותאומים מלמדות שהסיכון שנתונים בו קרובי דם של בעלי הפרעות דו קוטביות כולל סיכון מוגבר להפרעה חד קוטבית.

גורמים ביוכימיים: אחד המודלים החדשים מדבר על מעורבותו של נירוטרנמיטר בשם דופמין בהפרעה דו קוטבית

בנוסף בגלל שהליתיום קרוב בהרכבו הכימי לנתרת חושבים שאצל חולים דו קוטביים יש חריגות בדרך העברת היונים.

גורמים סיבתיים ביולוגים אחרים: חולםי במצב של דכאון מראים סימנים לחריגות בבלוטת התריס דומה לזו של בעלי דכאון חד קובטעי אבל במצב של מאניה נמצא כי בואפן כללי שיעור החריגה נמוך בהרבה.

יש גם ראיות לתפקידם של שיבושים במקצבים הביולוגים בהפרעה דו קוטבית. במהלך אירוע המאניה נוטים החולים הדו קוטביים לישון מעט מאוד. במהלך אירוע של דיכאון הם נוטים להפריז בשינה. אבל לא נראה אצלם פרק הזמן המקוצר שלפני שנת ה REM.

גורמים סיבתיים פסיכו חברתיים להפרעה דו קוטבית

אירועי חיים מעוררי דחק החלים לפני אירועי מאניה או דכאון מעידים כי ארועים אלה חשובים במיוחד כגורמים מזרזים בשלב מוקדם של מהלך ההפרעה.

החוקרים מצאו קשר משמעותי בין הופעת רמות דחק גבוהות, לבין התנסות באירועי מאניה, היפואמניה, או דכאון. בנוסף לא נמצא כי הדחק ממלא תפקיד חשוב פחות בזרוז אירועים אלה אצל בני אדם שפקדו אותם בעבר אירועים רבים יותר.

השקפות פסיכודינמיות

על פי התיאורטיקניים הפסיכודינמיים, אפשר לראות בהפרעות מאניה ודכאון שתי אסטרטגיות הגנה שונות אך קשורות ביניהם, להתמודדות עם דחק חמור. בעלי מאניה מנסים להימלט מהקשיים שלהם על ידי "בריחה אל המציאות" דהיינו הם מנסים להימנע מהכאב שבחייהם הפנימיים באמצעות הסחת הדעת אל העולם החיצון.

כלומר תוך כדי בזבוז אדיר של אנרגיה מנסה בעל המאניה להכחיש רגשות של חוסר אונים וחוסר תקווה ולשחק תפקיד של כשירות שתלטנית. מרגע שאימץ דרך זו להתמודד עם קשיים הוא ממשיך בה עד הגיעו למצב של תשישות רגשית. שכן האפשרות היחידה האחרת היא הודאה בתבוסה ודכאון בלתי נמנע.

על פי ההשקפות הפסיכודינמיות על הפרעה דו קוטבית, ייתכן שהמעבר ממאניה לדכאון נוטה לחול כאשר תגובת המאניה חדלה לתפקד כגורם הגנה, בדומה לכך, ייתכן שהמעבר מדכאון למאניה חל כאשר אדם, שערכו העצמי ירד והוא רדוף רגשות אשם בגלל אי פעילות ואי יכולת להתמודד, נאלץ לבסוף לנקטו צעד נגדי כלשהו, נואש ככל שיהיה.

גורמים חברתיים תרבותיים כללים להפרעות חד קוטביות ודו קוטביות

נראה כי שכיחותן של הפרעות מצב רוח שונה מאוד בחברות שונות.

נטען שבקר עיניים יש שיעורים גבוהים יותר של תסמיני דכאון אך לא בהכרח של הפרעות מצב רוח נתונות לאבחון

לגבי הפרעה קוטבית המחקרים מראים כי המטופלים דו קוטביים נוטםי להיות משכילים יותר ובממוצע הם באים ממשפחות בעלות מעמד כלכלי חברתי גבוה יותר מבעלי דכאון חד קוטבי.

בעקר רווקים וגרושים נוטים שיעורי הדכאון החד קוטבי להיות גבוהים יותר מבקשר נשואים.

איך מטפלים בהפרעות חד קוטביות ודו קוטביות

ישנן תרופות נוגדות דכאון, נוגדות חרדה ותרופות אנטי פסיכוטיות.

לתרופות התלת טבעתיות יש תופעות לוואי לא נעימות, ובמינונים גבוהים הם רעילות

היום הטיפול המקובל הוא פרוזק.

יש הרבה ויכוחים מה נכון, האם צריך פרוזאק או לא.

כאשר מדברים על דיכאון קשה, כשאנחנו מדברים על אותם שבועיים עוצמתיים, אז אין ספק שצריך להשתמש בתרופות. יש ויכוחים גדולים בספרות האם כאשר הדכאון פחות חזק כמו דיסתימיה או אפילו דיכאון נורמלי שיש לכולנו האם צריכים להשתמש בפרוזק. זוהי שאלה גדולה.

אחת מתופעות לוואי מצערות של פרוזאק זוהי התאבדות.

בדרך כלל חולפים כמה שבועות עד שהתרופות נוגדות הדכאון מתחילות להשפיע. כמו כן הפסקת התרופות לפני היעלמות התסמינים עלולות לגרום לחזרתם- כנראה משום שאירוע הדכאון לא חלק ורק ביטוייו החיצוניים דוכאו. מאחר שהדכאון נוטה להיות הפרעה נשנית, גוברת המגמה להמשיך במתן התרופה למטופלים במשך תקופות ארוכות מאוד, וזאת כדי למנוע הישנות.

בגלל שנוגדי הדכאון לעתים קרובות מחוללים שיפור משמעותי רק שלושה עד ארבע שבועות לאחר תחילת הטיפול לעתים משתמשים בהלך חשמלי ect,  לטיפול בבעלי דכאון קשה הנתונים בסכנת התאבדות מיידית וחמורה. כמו כן מטפלים בהלם חשמלי גם בחולים שאינם מגיבים לצורות אחרות של טיפול בתרופות.

הטיפול בהלם חשמלי יעיל גם לטיפול באירועי מאניה.

כיום משתמשים בליתיום לטיפול באירועי הדכאון וגם באירועי המאניה של ההפרעה הדו קוטבית. ליתיום יעיל לעתים קרובות במניעת המחזוריות של אירועי המאניה והדכאון.

לליתיום יש תופעות לא נעימות כגון ישנוניות, ירידה בקואורדינציה המוטורית, ובעיות קיבה ומעיים אצל חלק מהמטופלים. לעתים אחרי שימוש ארוך יש נזק לכליות.

טיפולים נפשיים

בנסיבות המוצלחות הטיפול בדכאון אינו מוגבל לתרופות או לתרופות בצירוף הלך חשמלי אלא משולב בטיפול נפשי אישי או קבוצתי שמטרתו לסייע למטופל לפתח הסתגלות יציבה וארוכת טווח יותר.

יש ראיות לכך שצורות מסוימות של טיפול נפשי בדכאון, כשלעצמן, או בצירוף תרופות מפחיתות באופן משמעותי את הסבירות לחזרת הדכאון.

טיפול קוגניטיבי, מאוד מוצלח הוא בעיקר על הבסיס של בק. ויש גם טיפולים דינמיים

טיפול קוגנטיבי

במשך השנים התרבו מאוד צורות הטיפול הפסיכו חברתיות שהוצעו לטיפול בדכאון חד קוטבי. פותחו שיטות יחודיות המטפלות במיוחד בבעית הדכאון החד קוטבי.

כגון הגישה הקוגניטיבית ההתנהגותית של בק

העקרונות המנחים את הטיפול הקוגניטיבי עולים מן ההשקפה שדכאון עלול להיגרם ו/ או להשתמר עקב מערכת של רעיונות או מחשבות המעוררים באדם הרגשה רעה לגבי עצמו. מטפלים קוגניטיביים מסייעים למטופל לגלות מה הן המחשבות ועמדות שליליות אלה ולהנחותו ללמוד דרכים חלופיות לפרש את חייו ולחשוב עליהם. טיפול קוגניטיבי מתמקד בהתנסויות החיים בהוה, ובדפוסי מחשבות בהווה ולא ביחסי העבר או בהתנסויות ילדות (מהחוברת).

טיפול פסיכודינמי

בטיפול פסיכודינמיים מסורתיים מתמקדים בקונפליקטים הפנימיים וברגשות הנובעים מהם.

מטפלים פסיכודינמים מניחים שחלקים שונים של העצמי של המטופל (למשל העצמי המודע, והעצמי הלא מודע) אולי נתונים בקונפליקט והקלת הרגשות הדכאון תלויה בגילוי הקונפליקט ובפתרונו.

פסיכותרפיה פסיכודינמית מתמקדים לעתים קרובות בהתפתחות ארוכת הטווח של הבעיה ומדגישה יחסים בתקופת הילדות המוקדמות ודמויות משמעותיות אחרות בחייו של המטופל.

בנוסף לעתים מטפלים גם בקבוצה לעזרה עצמית במקרה של בהפרעות דו קוטביות.

חזרה לפסיכופתולוגיה


מודעות פרסומת

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s

קטגוריות

%d בלוגרים אהבו את זה: