פורסם על ידי: or100 | מאי 31, 2009

פסיכופתולוגיה- פרק 5: הפרעות חרדה

הפרעות חרדה (עמוד 239)

הקדמה

כפי שצוין לחץ קיצוני עלול לחולל בעיות פסיכולוגיות אצל כל אדם, אפילו אצל בני אדם יציבים ומסתגלים היטב.

אבל יש בני אדם שאפילו בעיות של יום- יום יכולות לערער אותם. הם חשים פחד גדול או חרדה עזה לנוכח הדרישות הרגילות של החיים, (פגישה עם חברים, תור לאוטובוס וכד'), במקרים חמורים יותר הם אינם מסוגלים אפילו לעזוב את ביתם בשל הבטחון שהוא מקנה להם או מתנהגים רוב הזמן התנהגות לא מסתגלת כמו רחיצת ידיים בלתי פוסקת.

התנהגות נוירוטית- התנהגות המונחה על ידי חרדה, שימוש מופרז בהתנהגות המנעות ובמנגנוני הגנה.

בעבר נחשבו הפרעות החרדה לדוגמאות של התנהגות נירוטית שפירושה הפרזה בהתנהגויות נמנעות. (למשל שלא לצאת מהבית) או בשימוש במנגנוני הגנה (למשל להסביר כי נסיעה במכונית "נוחה יותר: מהתמודדות עם טיסה מפחידה). האדם הנירוטי אינו מנותק מהמציאות ואינו מתנהגת התנהגות חסרת פשר או מסוכנת, ואולם סביר כי קשריו החברתיים וביצועיו בעבודה לקויים.

הDSM מסביר היום קבוצת הפרעות אלה כהפרעות חרדה ולא נירוזות.

למונח נירוזה יש היסטוריה ארוכה: הוא נטבע על ידי אנגלי במאה השש עזרה לתאור תחושות מופרעות במערכת העצבים- היתה אז אמונה שתפקוד נירולוגי לקוי קשור להתנהגות נירוטית.

פרויד סבר שנירוזה נגרמת לא בגלל סיבות במערכת העצבים אלא מתוך קונפליקטים תוך נפשיים. לפיו פרויד נירוזה היא הפרעה פסיכולוגית, הנוצרת כאשר קיים קונפליקט פנימי בין רצון פרימיטיבי כלשהו (שמקורו באיד) לבין האיסור לבטאו (שמקורו באגו ובאני העליון) לדעת פרויד חרדה (שהיא תחושה כללית של חשש מפני סכנה אפשרית) היא סימן למאבק פנימי. לדעתו היא עלולה שלא להיות גלויה לא לאדם הסובל ממנו ולא לזולתו וזאת אם מנגנוני ההגנה הפסיכולוגים שלו מצליחים לעקוף אותה או להסוות אותה. אבל גם כשהחרדה לא נראית פרויד סבר שהחרדה היא שגורמת במקרים רבים להתנהגות נירוטית.

בשנים האחרונות נמתחה ביקורת על ההשקפות של פרויד, על טבעה האמיתי של הנירוזה בשל היותן תיאורטיות מידי ולא קשורות דיין לעולם האמיתי.

הDSM מחלק את התופעות שקודם לכן כונו רשמית נירוזות לקטיגוריות שונות בהתבסס על תמונות התסמינים שלהם. (אצל בני אדם בעלי הפרעות חרדה, ניכרים תסמינים בולטים של חרדה, תסמינים אחרים שפרויד ראה בהם נירוזות אך בלי תסמינים ברורים של חרדה חולקו להפרעות ניתוק, סומטופורמיות, הפרעות מצב רוח).

למרות שיש מחלוקת מצד מצדדי פרויד בדבר החלוקה של הDSM הרי סיווג הפרעות בעלות תסמינים ומאפיינים גלויים משותפים בקטגוריה אחת מאפשר התקדמות רבה בהבנת סיבותיהן והטיפול בהם.

מהמנות האבחנה גבוהה יותר משהייתה בעבר והאפשרות הזאת מקלה עלינו להבין מה גורם להפרעות וכיצד לטפל בהם בדרך הטובה ביותר.

דפוסי התנהגות של פחד וחרדה (עמוד 242)

קשה להגדיר את ההבדל בין פחד לבין חרדה.

הדרך השכיחה ביותר להבחין בין פחד לחרדה היתה בעבר קיומו של מקור סכנה ברור וגלוי לעין. כאשר מקור הסכנה גלוי, הרגש שמתנסים בו נקרא פחד ולעומת זאת כשאשר מדובר בחרדה לא תמיד אנו מסוגלים להגיד בבירור מהי הסכנה. נראה כי הסכנה היא התנסות במצב לא נעים שבו אנו צופים את ההתרחשות של דבר איום ונורא שאי אפשר לנבאו על פי הנסיבות הקיימות (לתאור מצב זה לעתים משתמשים במונח חששנות חרדה)

בשנים האחרונות הציעו חוקרים רבים הבחנה יסודית יותר בין פחד או פאניקה לבין חרדה: לדעתם פחד או פאניקה הם רגש בסיסי הכרוך בהפעלת תגובת מאבק או בריחה במערכת העצבים הסימפתטית תגובה המאפשר לנו להגיב במהירות על כל איום מתקרב. (אדם שולף אקדח, חיית טרף וכד').

לפחד יש מרכיבים קוגניטיביים/ סוביקטיביים (אני מרגיש פחד), מרכיבים פיסיולוגיים (למשל דופק מואץ והתנשמות כבידה) ומרכיבים התנהגותיים (דחף חזק לברוח). בין שלושת מרכיבי הפחד יש קשר רופף בלבד כלומר אדם יכול להראות רק סימנים פיסיולוגים והתנהגותיים לפחד ולא מרכיבים סובייקטיביים בולטים.

רגש הפחד הוא כל כך חשוב שהוא משותף גם להרבה מבעלי החיים המפותחים.

אחד החוקרים  טוען שההגדרה הטובה ביותר לחרדה, בניגוד לפחד היא תערובת סבוכה של רגשות וקוגניציות, שהיא מעורפלת וסתומה הרבה יותר מפחד: במישור הקוגניטיבי הסובייקטיבי כרוכה החרדה במצב רוח רע, בדאגה מפני איום או סכנה אפשריים בעתיד, בעיסוק יתר בעצמי ובתחושה של חוסר יכולת לחזות מראש את האיום העתידי.  במקום להפעיל את תגובת מאבק או בריחה כפי שעושה הפחד, החרדה כרוכה בהיערכות לקראת תגובה זו, אם תדרש. (משהו נורא עלול לקרות ומוטב שאהיה מוכן לקראתו אם הוא יקרה).

בדומה לפחד החרדה כוללת גם מרכיבים קוגנטיביים סוביקטיביים, גם פיסיולוגים (עוררות יתר כרונית שאולי משקפת את מצב הכוננות לקראת התמודדות עם הסכנה אם תופיע) וגם התנהגותיים. (למשל יכולה להתבטא בנטיה חזקה להמנע ממצבים שבהם תתכן התקלות בסכנה או באיום- אבל הדחף המייד לברוח שקיים בפחד אינו מתלווה באותה המידה לחרדה).

החרדה במידה קלה עוזרת לנו להסתגל מכיוון שהיא עוזרת לנו לתכנן ולהיערך לקראת איום אפשרי, אבל כאשר החרדה נעשית כרונית וחמורה היא לא הסתגלותית.

במשך שנים הוכיחו ניסויים בבעלי חיים (ונדמה שגם אצל בני אדם) כי דפוסי התגובה הבסיסים של פחד וחרדה נתונים להתניה במידה רבה. דהיינו גירוים חדשים וגירויים שהיו בעבר נייטרליים המופיעים שוב ושוב בצירוף אירועים מעוררי התנגדות (כגון הלם חשמלי או במקרה של בני אדם התנסויות שהן מעוררות התנהגות או מכאיבות מעצם טבען) ומנבאים אירועים אלה במהימנות, יכולים לרכוש את היכולת לעורר פחד או חרדה כשלעצמם. אצל בני אדם גירויים נייטרליים אלה יכולים להיות לא רק סימנים חיצוניים אלה גם תחושות גופניות פנימיות כגון התכווצויות בבטן או במעיים או פרפורים בלב. עקב צירופים כאלה יכולים הגירויים המותנים עצמם להתחיל לעורר פחד או חרדה.

הפרעות חרדה. (עמוד 244)

הפרעת חרדה היא פחד או חרדה לא מציאותיים ולא רציונלים בעלי עוצמה משתקת, וזהו גם הביטוי הגלוי ביותר של הפרעת חרדה.

7 סוגים של הפרעת חרדה: פוביה יחודית, פוביה חברתית, הפרעת פאניקה עם אגרופוביה, הפרעת פאניקה בלי אגרופוביה, הפרעת חרדה כללית, הפרעת טורדנות כפייתית, הפרעת דחק פוסט טראומטית.

הפרעות חרדה הן שכיחות יחסית לכל ההפרעות הפסיכולוגית שהספר דן בהם.

זוהי תופעה שכיחה שאדם המאובחן כלוקה בהפרעת חרדה אחת יאובחן כלוקה בהפרעת חרדה נוספת אחת או יותר וכן בהפרעת מצב רוח.

הפרעות פוביה

פוביה זהו פחד מתמיד ומוגזם מפני אובייקט או מצב מסוים, אשר בפועל יש בו סכנה מועטה לאדם או אין בו סכנה כלל.

כאשר אדם הלוקה בפוביה נתקל באובייקט שהוא פוחד ממנו, לעתים קרובות הוא יתנסה בתגובות מאבק או בריחה המכינה אותו להימלט מן המצב. כלומר מהבחינה הפיסיולוגית וההתנהגותית תגובת הפוביה זהה לעתים קרובות לתגובה שהיתה מתחוללת במפגש עם מצב מפחיד באמת.

בני אדם בעלי פוביות עושים מאמצים רבים כדי להימנע ממפגשים עם הגירוי מעורר הפוביה. ופעם רבות גם ממפגשים עם תזכורות תמימות לכאורה לגירוי זה. כגון תמונות.

ב 4 – DSM מופיעות שלוש קטיגוריות פוביה: פוביה חברתית, אגרופוביה, פוביה ייחודית.

פוביה ייחודית- (נקראה בעבר פוביה פשוטה)

זוהי פוביה שעשויה להיות כרוכה בפחדים ממינים שונים של בעלי חיים (פוביות נחשים ומעקרבים הן שכיחות ביותר), או מהבטים שונים של הסביבה כגון מים או גבהים.

קריטריונים לאבחון: פוביה ייחודית תאובחן כאשר אדם מראה "פחד ניכר ומתמיד שהוא מופרז או בלתי הגיוני, המתעורר עקב הופעת אובייקט או מצב ספציפי או עקב ציפייה להופעתו" וכאשר "חשיפה לגירוי מעורר הפוביה גורמת כמעט תמיד לתגובת חרדה מיידית", הדומה להתקף פאניקה לכל דבר חוץ מאשר בקיומו של גורם חיצוני ברור.

ההימנעות מהמצב המפחיד או מן המצוקה שהאדם מתנסה בה במצב המפחיד, משבשת במידה משמעותית את התפקוד הרגיל שלו או מעוררת בו מצוקה ניכרת.

יש סוגים שונים של פוביות ייחודיות (קלאוסטרופוביה- ממקומות סגורים, הידרופוביה- מים ועוד)

בהפרעות פוביה הפחדים אלה עצומים (יותר מרוב האנשים) ופעמים רבות הם משבשים במידה ניכרת את הפעילות היום יומית. (למשל בני אדם קלאסטרופוביים עשויים להימנע בכל מחיר מכניסה למעלית גם אם פירוש הדבר שהם ייאלצו לטפס מדרגות רבות).

הימנעות היא מאפיין מרכזי של פוביות. היא מופיעה הן משום שתגובת הפוביה עצמה היא בלתי נעימה כל כך, והן בגלל ההערכות הלא רציונליות שמעריכים בעלי הפוביה את הסבירות שיקרה להם דבר נורא.

בני אדם שלוקים בפוביה מודים בדרך כלל כי פחדיהם לא רציונלים אך טוענים כי אינם מסוגלים לשלוט בזה. כאשר הם מנסים להתקרב אל המצב מעורר הפוביה, הפחד או החרדה משתלטים עליהם, אם בצורת תחושות מתונות של חשש ומצוקה, ואם בצורת הפעלה מלאה של תגובת מאבק או בריחה הדומה להתקשר פאניקה.

פוביית דם פצע: זוהי פוביה יחודית בעלת תגובה פיסיולוגית מיוחדת במינה: למראה דם או פצע במקום עליה פשוטה  בקצב פעילות הלב בלחץ הדם, (דבר שמופיע אצל רוב בעלי הפוביות בהתקבלם במושא הפוביה שלהם), קצב פעימות הלב שלהם בתחילה מאיץ ולאחר מכן ישנה ירידה תלולה בקצב פעימות הלב ובלחץ הדם גם יחד, דבר שמלווה לעתים בבחילה בסחרחורת ובעלפון. ל 75% מבעלי פוביית דם פצע יש היסטוריה של התעלפויות במצבים כאלה.

לקטגוריה זאת של פוביית דם הפצע יש מרכיב משפחתי מובהק. לשני שלישים מבעלי הפוביה הזאת יש לפחות קרוב אחד מדרגה ראשונה שגם לו יש פוביית הדם

(יתכן שאפשר להבין את הפוביה הזאת כך שמבחינה הסתגלותית אצל אדם פצוע ירידה בקצב פעילות הלב ובלחץ הדם מצמצת ככל האפשר את איבוד הדם. ולעתים אם האדם מותקף ההתעלפות עשויה למנוע התקפה נוספת).

פוביות ייחודית (ככלל) רווחות למדי בעיקר בקרב נשים. (תפוצה במהלך חיים: 14% אצל נשים ו 8% אצל גברים), היחס הזה משתנה בהתאם לסוג הפוביה הייחודית.

התנהגות פובית נוטה לקבל חיזוק (ירידה בחרדה) בכל פעם כשנמנעים מהמצב המפחיד וכן לעתים נשמרות הפוביות עקב רווחים משניים.

פוביות ייחודיות מקורן בילדות,  ורווחות בקרב נשים יותר מאשר בקרב גברים.

גורמים סיבתיים פסיכו-חברתיים

פסיכואנליזה, תיאוריית הלמידה,

לפי הפסיכואנליזה: לפי הגישה הפסיכואנליטית הפוביות מייצגות הגנה מפני חרדה הנובעת מדחפים מודחקים של האיד.

בכלל שה"הכרה" בדחף המודחק של האיד מסוכנת מדי, החרדה מותקת ממנו אל אובייקט או מצב חיצוני כלשהו, שיש לו איזה קשר סמלי אל מושא החרדה האמיתי. (סיפור הנס הקטן, שפיתח פוביות מפני סוסים בגלל חרדה שמקורה בקונפליקט האדיפלי).

על הסבר זה נמתחה ביקורת מכיוון שהוא ספקולטיבי מידי, והסבר חלופי המבוסס על תאורית הלמידה פשוט הרבה יותר.

תיאוריית הלמידה

1. התניה קלאסית: במקרים רבים נראה שעקרונות ההתניה הקלאסית מסבירים את אופן רכישתן של פחדים לא רציונלים ופוביות:

הוכח שתגובת הפחד מאוד נוחה להתניה: באמצעות גירויים שהיו קודם לכן ניטרליים מצרפים אותם לאירועים טראומטיים או כואבים. בנוסף על פי העקרונות ההתניה הקלאסית הפחדים האלה מוכללים לאוביקטים או למצבים אחרים דומים. (הוכח בסקרים ובמחקרים).

2. למידה על ידי צפיה : עצם הצפיה באירוע מפחיד לרבות צפייה באדם בעל פוביה המתנהג בפחד לנוכח מושא הפוביה שלו יכולים לעורר מצוקה רבה.

במקרה כזה יכולים הפחדים לעבור מאדם אחר לאדם אחר בתהליך הקרוי התניה עקיפה, או התניה קלאסית על ידי צפיה. כלומר עצם הצפיה בפחדו של אדם אחר במצב נתון יכולה לגרום לצופה ללמוד לפחד מאותו מצב.

פעמים רבות נמתחה ביקורת על מודלים של התניה לרכישת פוביות. כי במבט ראשון נראה שהם לא מסבירים מדוע בני אדם רבים כל כך העוברים התנסויות טראומטיות אינם מפתחים פחדים עזים או מתמידים  או פוביות.

נראה שעיקר התשובה טמון כנראה בהבדלים בהתנסויות החיים משפיעות על התוצאה של התנסות מתנה כלשהי. (למשל מי שהיה לו הרבה קשר עם כלבים ונשך אותו כלב יש סיכוי סביר שהוא לא יפתח פוביה מכלבים).

א.  כלומר אחד המשתנים החשובים המשפיעים על גודל הפחד המותנה הוא המידה שבה נחשף האדם קודם לגירוי המותנה (הדבר נכון גם ללמוד על ידי צפיה- למשל רק לצפות באנשים שלא חוששים מכלבים).

ב. כמו כן הארועים המתרחשים במהלך ההתנסות המתנה חשובים גם הם בקביעת רמת הפחד המותנה (התנסות בטראומה בלתי נמנעת ובלתי נשלטת מתנה כנראה פחד בעוצמה גדולה בהרבה מההתנסות בטראומה עזה באותה המידה שאפשר למונע אותה ולשלוט בה במידת מה).

ג. ההתנסות שהאדם עובר אחרי ההתנסות המתנה יכולות להשפיע על השתמרות  של הפחד המותנה או התחזקותו.(אדם שנחשף להתנהגות טראומטית עזה ביותר, שלא בלווית הגירוי המותנה, אחרי ההתנסות הראשונה עלול לפחת פחד רב יותר מפני הגירוי המותנה. (כלומר אדם שרכש פחד מותנה מתון עלול לפתח פוביה מלאה אם יתנסה מאוחר יותר בטראומה גם שלא בנוכחות הגירוי המותנה).

משתנים קוגניטיביים: ישנה סברה שבנוסף, משתנים קוגניטיביים עשויים לסייע בשימור פוביות לאחר שנרכשו: ידוע כי הקוגניציות או המחשבות שלנו משפיעות עד מאוד על מצבנו הרגשי ולהפך.  בני אדם בעלי פוביות נמצאים בכוננות מתמדת לקראת גירויי הפוביה שלהם או לקראת גירויים אחרים הקשורים לפוביה. לעומתם בני אדם שאין להם פוביה נוטים להרחיק את תשומת לבם מגירויים מאיימים.

כמו כן בעלי פוביות מפריזים מאוד בהערכת הסבירות שבעקבות מושא הפחד שלהם יבואו אירועים שלילים. ייתכן שהטיה זו מסייעת בשימור פחדים פוביים או בחיזוקם במרוצת הזמן.

גורמים סיבתיים ביולוגיים

שני סוגים שונים של משתנים ביולוגיים יכולים להשפיע על רכישת פוביות.

א.      משתנים גנטיים ומשתני מזג או אישיות משפיעים על מהירות של התניית הפחד ועל עוצמה. כלומר דרגת הסבירות שבני אדם ירכשו פוביות תלוי במזגם או באישיותם (ילדים חששנים ובישנים היו נתונים בסיכון גבוה יותר מילדים בלי עכבות לפיתוח פוביות יחודיות רבות).

ב.       ההיסטוריה האבולוציונית שלנו השפיע על סוגי הגירויים שאנו נוטים לפתח פחד מפניהם. פוביות ופחדים אנושיים אינם נוטים להופיע בקבוצה שרירותית של אובייקטים או מצבים שהיו אולי קשורים לטראומה. (למשל בני אדם נוטים לפתח פוביה מנחשים, ממים מגבהים ומחללים סגורים הרבה יותר מאשר מאופניים,  מסכינים או ממכוניות).  כלומר יש לנו מוכנות ביולוגית לקשר במהירות אובייקטים מסוג מסוים (נחשבים עקרבים) עם ארועים שלילים.  כלומר פחדים מוכנים אינם מולדים או טבועים באדם אלא נרכשים בקלות, או עמידים במיוחד להכחדה.

פוביה חברתית (פוביה חברתית כללית, פוביה חברתית ייחודית).

הפחד מפני הערכה שלילית מצד זולת הוא סימן ההיכר המרכזי של הפוביה החברתית.

פוביות חברתיות ייחודיות: לבני אדם בעלי פוביות חברתיות ייחודיות יש פחדים מגבלים במצב חברתי מוגדר, אחד או יותר, שבהם הם פוחדים כי ייחשפו לעיניהם הבוחנות של אחרים ואולי יפעלו בדרך מביכה או משפילה (למשל לדבר לפני קהל- זוהי הפוביה החברתית הייחודית הרוחת ביותר, בנוסף ללכת לשירותים ציבוריים, לאכול או לכתוב בציבור וכד').

פוביה חברתית כללית: בני אדם בעלי פוביות חברתיות כלליות פוחדים פחד משמעותי מפני רוב המצבים החברתיים (גם מצבים של ביצועים בציבור וגם מצבים המחייבים פעולות גומלין חברתיות) לעתים משותפת להם האבחנה של "הפרעת אישיות נמנעת). העובדה שאלה אכן פוביות חברתיות מובהקות מתבררת בוודאות ברגע שרואים כי בני אדם אלה אינם מתקשים לבצע את אותן הפעולות (דיבור, אכילה, השתנה) כשהם לבד.

פוביות חברתיות מופיעות בדרך כלל בגיל ההתבגרות ופוקדות נשים וגברים במידה שווה, (פוביות ייחודיות מקורן בילדות,  ורווחות בקרב נשים יותר מאשר בקרב גברים).

בני אדם הלוקים בפוביה חברתית לוקים לעתים קרובות בהפרעת חרדה נוספת או יותר (כגון הפרעת פאניקה, הפרעת חרדה כללית או פוביה פשוטה).

רבים מהסובלים מבפוביה חברתית שותים אלכוהול כדי שיעזור להם להפחית את החרדה (לפני הליכה למסיבה למשל).

פעילות הגומלין בין גורמים סיבתיים פסיכו-חברתיים וביולוגים:

פוביות ופחדים חברתיים כרוכים בפחד מפני המין האנושי.

יש שסבורים כי הפוביות החברתיות  התפתחו כתוצר לוואי של היררכיות שליטה שנפוצות בקרב בעלי חיים. היררכיות השליטה נקבעות באמצעות מפגשים של תוקפנות בין חברים בקבוצה החברתית, חבר שהובס בדרך כלל מראה פחד והתנהגות כנועה אך רק לעתים רחוקות מנסה להמלט לגמרי מן המצב.

לפיכך טוענים שבעלי פוביה חברתית נוטים לשאת את המצב המפחיד ולא למהר לברוח ממנו, כשם שעושים אלה הלוקים בפוביה מבעלי חיים.

לפי גישה זו אין פלא  שפוביות חברתיות מופיעות לרוב בגיל ההתבגרות ובראשית תקופת הבגרות שבהן קונפליקטים של שליטה בולטים ביותר.

כמו פוביות ייחודיות נראה שגם פוביות חברתיות נובעות פעמים רבות ממקרים פשוטים של התניה קלאסית ישירה או עקיפה כגון התנסות או צפייה במה שנתפס כתבוסה או כהשפלה חברתית או התנסות או צפייה במצב שבו האדם הוא מטרה לכעס או לביקורת.

בנוסף הרחיבו את תיאוריית המוכנות לפוביות ייחודיות גם להבנת פוביות חברתיות.

נראה שיש לנו נטייה אבולוציונית מוקדמת לרכוש פחדים מגירויים חברתיים המסמנים  שליטה ותוקפנות מצד בני אדם אחרים עם  גירויים חברתים אלה נמנו הבעות פנים של כעס או בוז.

כמו כן מתברר שיש תרומה גנטית צנועה לפוביה חברתית.

כמו כן נראה שהבדלים בין אישיים במזג ובהתנסות עושים את האדם פגיע לפתח פוביות ייחודיות, משפיע גם על פגיעותו לפיתוח פוביה חברתית. ההבדלים  הבין אישיים האלה כוללים עכבת התנהגות וחשיפה לאירועים לא נשלטים למשל תפיסות של אי יכולת לשלוט במצב מביאות לעתים קרובות להתנהגות כנועה וחסרת ביטחון האופיינית לבני אדם בעלי חרדות חברתיות או פוביה חברתית.

בנוסף גם גורמים קוגניטיביים ממלאים תפקיד בהופעת פוביה חברתית ובהשתמרותה לאורך זמן: לבלי פוביה חברתית יש סכמות סכנה על בני אדם אחרים (ציפיות סמויות שבני אדם אחרים ידחו אותם או יעריכו אותם הערכה שלילית), סכמות המביאות לתחושה של פגיעות בנוכחות בני אדם אחרים העלולים לייצג בעיניהם איום. סכמות הסכנה של בעלי הפוביה החברתית מביאות לדריכות יתר מצדם לסימני ביקורתיות וליחס שלילי מצד הסובבים אותם. פיתוח נוסף של התיאוריה אומר שהסכמות של בעלי הפוביה החברתית כוללות גם ציפיות כי "יתנהגו" התנהגות לא יאה ולא מקובלת וגם שלהתנהגות זאת יהיו תוצאות הרות אסון.

הפרעת פאניקה ואגרופוביה. (עמוד 258)

הפרעת פאניקה: מוגדרת ומאופיינת בהופעתם של התקפי פאניקה "בלתי צפויים", שלעתים קרובות נדמה כי אין להם סיבה מיוחדת.

לפי  4 – DSM אדם שנקבעת לו אבחנה זו אמור להתנסות במשך חודש אחד לפחות בהתקפים בלתי צפויים חוזרים ונשנים ולהיות מוטרד דרך קבע בחששות מפני התקף נוסף או מהתוצאות של ההתקף (למשל "לאבד שליטה" או להשתגע"), כדי להתאים להגדרה של התקף פאניקה מלא, צריכים להופיע פתאום לפחות ארבעה משלוש עשר תסמינים (למשל קוצר נשימה, פרפורים בלב, הזעה, סחרחורת, נתק מהעצמי, נתק מן  המציאות, פחד למות, פחד "להשתגע", או פחד לאבד שליטה).

ההתקפים האלה בדרך כלל אינם צפויים במובן זה שלא נראה כי הופעתם נגרמת מהיבטים מזוהים במצב הנוכחי. למעשה לעתים הם מופיעים דווקא במצבים הצפויים פחות מכל כגון בשעת רגיעה או שינה (תופעה שידוע בשם פאניקה לילית). הפחד האיום שבהתקף פאניקה דועך בדרך כלל כעבור דקות ספורות (לעתים שעות). רבים המתנסים בהתקף כזה אינם מזהים אותו כהתקף פאניקה ותחת זאת סבורים למשל שלקו בהתקף לב. (בני אדם אלא מגיעים שוב ושוב לחדרי המיון ולטיפול רפואיים כי הם בטוחים שיש להם בעיה רפואית).

שתי התכונות של התקפי פאניקה המבדילות אותם מסוגי חרדה אחרים הן המשך הקצר והעוצמה שלהם:

בהתקף פאניקה מתפתחים התסמינים בפתאומיות ובדרך כלל מגיעים לעוצמת שיא תוך 10 דקות. ההתקפים דועכים בדרך כלל תוך 20-30 דקות ורק לעתים  נדירות יימשכו יותר משעה. להתקפי חרדה, לעומת זאת, אין התחלה פתאומית כל כך, הם נמשכים זמן רב יותר, ותסמינהם מתונים יותר.

לפי אחד החוקרים (בארלו) התכונה העיקרים המבחינה התקפי פאניקה המופיעים בהפרעת פאניקה לבין תגובות של פוביה המופיעות כאשר בעלי פוביה ייחודית או חברתית נתקלים במושא הפוביה שלהם היא קיומו או העדרו של גורם ישיר חיצוני שאפשר לזהותו.

ההבחנה בין חרדה לפחד פובי ופאניקה הוא שחרדה היא תערובת מורכבת ומבולבלת יותר של רגשות וקוגנציות לרבות רמות גבוהות של רגש שלילי, דאגה מפני איום עתידי, ותחושה של היערכות לקראת התמודד עם סכנה, אם תופיע.

פעם חשבו כי אגרופוביה קשורה בפחד מן האגורה. (אגורה, זוהי המילה היוונית למקומות ציבוריים שבעם נערכו אסיפות עם).

המצבים השכיחים שבעלי אגרופוביה מפחדים ונמנעים מהם הם הימצאות ברחובות ובמקומות ציבוריים צפופים כגון קניונים, אולמות קולנוע, אצטדיונים, עמידה בתור, בנוסף, בעלי אגרופוביה פוחדים בדרך כלל גם מצורה אחת או יותר של נסיעה ורבים נמנעים מנסיעה במכוניות, אוטובוסים וכד'.

כיום סבורים שאגרופוביה קשורה לפחד משהייה במקומות או מצבים שהבריחה מהם עלולה להיות קשה פיסית או מביכה נפשית או שעזרה מיידית לא תהיה זמינה (לא יהיה מי שיעזור) באם יקרה משהו רע כגון תחושת בחילה או התקף פאניקה.

במקרים של חומרה מתונה עלולים בעלי אגרופוביה להתקשות אפילו לצאת לבד מן הבית ופעולה כזאת מלווה אצלם בחרדה גדולה. במקרים חמורים מאוד אגרופוביה היא הפרעה מגבילה ביותר שהאדם הלוקה בה אינו מסוגל להרחיק אל מחוץ לגבולות הצרים של הבית או אפילו לחלקים מסוימים בתוך הבית.

אגרופוביה היא סיבוך שכיח של הפרעת פאניקה אך היא יכולה להופיע גם בהעדר התקפי פאניקה מלאים קודמים. במקרה של אגרופוביה בלי התקפי פאניקה מלאים אז הדפוס הנפוץ הוא פחדנות המתפשטת בהדרגה ובה יותר ויותר היבטים של הסביבה שמחוץ לבית קונים להם תכונות מאיימות.

מקרי אגרופוביה בלי פאניקה נראים במרפאות לעתים נדירות מאוד ואם הם מופיעים  בדרך כלל יש להם היסטוריה של התקפים עם תסמינים מוגבלים (פחות מארבע). או של מחלה גופנית אחרת בלתי צפויה כמו מחלת הנפילה וכד'.

יחד עם זאת מקרי אגרופוביה בלי פאניקה אינם נדירים במחקרים אפידמיולוגים.

נראה כי ברוב המקרים מתפתחת האגרופוביה כתגובה משנית להתנסות בפאניקה, כלומר לאחר התנסות בכמה התקפי פאניקה האדם מתחיל לפתח פחד מפני המצבים שבהם אירעו ההתקפים והפחד מתפשט בהדרגה ומקיף גם מצבים אחרים שבהם ההתקפים עלולים להתרחש. האדם מתנסה בתחושת חרדה זו מפני איום מתקרב בכל פעם כשהוא חושב על הצורך לצאת מן הבית מכל סיבה שהיא.

הפרעת פאניקה עם או בלי אגרופוביה משפיע על בני אדם רבים. הערכה כי התפוצה במהלך החיים של הפרעת פאניקה הוא כמעט 4% אחוזים.

הגיל שבו מופיעות הפרעות פאניקה עם או בלי אגרופוביה הוא בדרך כלל שנות העשרים לחיי האדם, אם כי לעתים קרובות למדי הן מופיעות כבר בגיל ההתבגרות או בשנות השלושים לחיים.

מהרגע שההפרעה מופיעה מהלכה נוטה להיות כרוני אף שכמות התסמינים פעמים רבות עולה ויורדת במהלך הזמן.

מתברר שהפרעת פניקה בלי אגרופוביה שכיחה במידה שווה אצל גברים ונשים, אבל אגרופוביה  מופיעה הרבה יותר אצל נשים מאשר אצל גברים.

ההסבר הרווח ביותר לממצא זה הוא חברתי תרבותי. בתרבות שלנו (ובתרבויות אחרות) מקובל יותר שנשים המתנסות בפאניקה נמנעות מן המצבים המפחידים אותן או מסתמכות על אדם אחר שבו הן בוטחות, ואילו גברים המתנסים בפאניקה מועדים יותר ל"להתקשח" לנוכח מצבים כאלה בגלל ציפיות חברתיות.

אצל בני אדם בעלי הפרעת פאניקה מאובחן בדרך עוד הפרעה או כמה הפרעות לרבות חרדה כללית, פוביה חברתית, פוביה פשוטה דכאון. לעתים לא נדירות הם עשויים להתאים גם לאמות מידה של הפרעת אישיות תלותית או נמנעת.

יש לציין שהתקפי פאניקה פוקדים מפעם לפעם בני אדם רבים שאינם לוקים בהפרעת פאניקה או באגרופוביה.

בנוסף התקפי פאניקה מזדמנים פוקדים לעתים קרובות בני אדם בעלי הפרעות חרדה אחרות ו/ או דכאון עמוק.

אמנם נדמה שהתקפי הפאניקה עצמם מופיעים בלי סיבה מיוחדת, אבל הופעתם הראשונית באה בדרך כלל בעקבות תחושות מצוקה או עקב נסיבות חיים של דחק גבוה במיוחד (אובדן אדם אהוב, אובדן מערכת יחסים חשובה, או אובדן משרדה).

גורמים סיבתיים ביולוגים להפרעת פאניקה (עמוד 264)

ישנה השערה כי הפרעת פאניקה נובעת מליקוי ביוכימי במוחם של מטופלים הלוקים בהפרעה זו. חושבים כי התקפי פאניקה הם תגובות אזעקה הנגרמות מליקוי בתפקוד הביוכימי. (אזור במוח- האתר התכול שבגזע המוח ובנירוטנסמיטר מסוים).

יש ראיות לכך שהפרעת פאניקה נוטה להיות משפחתית וקרובים מדרגה ראשונה של חולי פאניקה נוטים ללקות בהפרעת פאניקה יותר מקרובי משפחה של קבוצת הביקורת.

בכל מקרה ברור שגורמי סביבה ממלאים תפקיד חשוב ביותר בהכרעה מי יפתח את ההפרעה בקרב בעלי הנטייה הגנטית.

גורמים סיבתיים  קוגניטיביים והתנהגותיים.

ישנו המודל ההתניה האינטרוצפטית, ומודל ה"פחד מהפחד". והמודל הקוגניטיבי (המודל הטוב ביותר),

מודל ה"פחד מהפחד": בעלי אגרופוביה מפתחים פחד מפני התנסות בהתקף הפאניקה, משום שהיא כה מפחידה הם נעשים דרוכים יתר על המידה לתחושותיהם הגופנית ומתחילים לפרש סימני חרדה קלים כסימן שהתקף פאניקה עלול להתרחש ואז הם מגיבים על חרדתם בחרדה. אם הם מתחילים בהדרגה לפחד גם משורה של מקומות שבהם עלולה הפאניקה להופיע, הם מפתחים הימנעות אגרופובית.

מודל ההתניה האיטרוצפטית(פחד מפני תחושות גופניות פנימיות): בהקשר למודל הקודם, יתכן שהפחדים האלה נוצרים עקב תהליך של התניה אינטרוצפטית שבה תחושות גופנית פנימיות שונות, שנקשרו עם התקפי הפאניקה רוכשות את היכולת לעורר התקף פאניקה מלא (למשל פרפורים בלב עלולים להופיע בתחילתו של התקף מלא ומשום שהם נעשים למנבאים של המשך ההתקף, הם עלולים לרכוז את היכולת לעורר פאניקה).

בהסתמך על השערות ההתנהגות האלה הציעו חוקרים את המודל הקוגניטיבי לפאניקה.

המודל הקוגניטיבי לפאניקה: על  פי מודל זה בעלי הפרעת פאניקה רגישים יתר על המידה לתחושותיהם הגופניות ומועדים ביותר לתת לתחושות אלה פרשנות קודרת ככל שניתן (זאת נטיה להקנות לתחושות הגופניות שלהם משמעות של אסון), יש לציין שלרוב האדם עצמו אינו מודע כלל לפרשנויות הרות אסון של המחשבות האלה ולעתים קרובות המחשבות האלה  מצויות על סף המודעות.

ההבדל העיקרי בין המודל הקוגניטיבי בין המודל האינטרוצפטי, או מודל הפחד מהפחד טמון בחשיבות שמקנה המודל הקוגניטיבי למשמעות שהאדם מייחס לתחושות גופניות. (המודל קוגניטיבי שואל למה האדם ייחס את פעימות לבו המואצות), כלומר הטיעון הקוגניטיבי הוא ששני המודלים הראשונים מנבאים פאניקה יותר מידי לעומת המודל הקוגניטיבי

המודל הקוגניטיבי אינו מסביר כראוי מדוע חל התקף הפאניקה הראשון, אך הוא מסביר הסבר טוב מדוע רק תת קבוצה קטנה מאלה שהתנסות בהתקף פאניקה אחד או יותר  יפתחו הפרעת פאניקה.

(לב פועם במהירות)

גירוי ישיר

(פנימי או חיצוני)

כלומר

איום נתפס

מעגל הפאניקה:

זהו מעגל קסמים, שעלול להתפתח להתקף פאניקה "מחשבות אוטומטיות." משניות. עשויות להיות מודעות או לא מודעות

הבהרה בין המודל הקוגניטיבי למודל האינטרוצפתי (של ורד בטלפון שדיברתי איתה)

במודל הקוגניטיבי מודגשת המשמעות בעוד במודל האינטרוצפתי לא מודגשת המשמעות: לפי המודל האינטרוצפטי: יש לי דפיקות לב מפה אני חושב שיש לי התקף פאניקה ואז ההתקף גדל- פה ההתניה יותר נקשרת בן התחושות הגופנית לבין התקפי הפאניקה )

לפי המודל הקוגניטיבי יש לי דפיקות לב, אני מפרש כלומר נותן לזה משמעות (מחשבות אוטומטיות) שיש לי התקף פאניקה, ואז ההתקף גדל.

בנוסף בני אדם המפתחים אגרופוביה גדלו לעתים קרובות בילדותם בסביבה שלא היו בטוחים בה. ייתכן שההורים גוננו עליהם יותר מידי, היו ביקורתיים מיד ולא נטעו בהם ספק בדבר כשירותם. (מהחוברת)

הפרעת חרדה כללית (GAD)

שלא כבעלי הפרעות חרדה אחרות, לבעלי הפרעת חרדה כללית אין מנגנונים יעילים להימנעות מחרדה. לפיכך קורבנותיהם של הפרעות חרדה אחרות יכולים על ידי התנהגות נמנעת לשכך את חרדותיהם אבל התכונה המרכזית של הפרעת חרדה כללית היא תחושות איום וחרדה בלתי נמנעות לכאורה (שלמעשה אי אפשר לשכך את החרדה על ידי התנהגות נמנעת).

הגדרת של הפרעת חרדה כללית: זוהי הפרעת חרדה היא מאופיינת בדאגה מופרזת כרונית לגבי כמה אירועים או פעילויות בלא שיהיה קיים איום נראה לעין, וכן במגוון תסמינים של מתח, עצבנות או חוסר מנוחה. (משום שהחרדה אינה מעוגנת באובייקט או במצב מסוים כמו בפוביות ייחודיות או חברתיות מצב זה מתואר בד"כ כחרדה צפה).

אמות המידה של ה 4 –DSM קובעות כי לפחות במשך שישה חודשים צריכים להיות יותר ימים של דאגה מאשר ימים בלי  דאגה, וכי המטופל צריך להתנסות בה  כקשה מאוד לשליטה.

תוכן הדאגה אינו צריך בהכרח להיות קשור אך ורק לדאגה הקשורה בהפרעה נוספת של ציר אחד המופיעה בו בזמן כגון האפשרות ללקות בהתקף פאניקה.

ההתנסות הסוביקטיבית של דאגה מופרזת צריכה גם להיות מלווה לפחות בשלושה מששת התסמינים האלה:

א.      חוסר מנוחה או תחושת של פקיעת עצבים או הימצאות על סף התפוצצות

ב.      תחושת של התעייפות בקלות

ג.       קושי בריכוז או תחושה שהמוח נאטם

ד.      רגזנות

ה.      מתח שרירים

ו.        הפרעות שינה.

התמונה הכללית של בני אדם הלוקים בהפרעת חרדה כללית היא שהם חיים במצב קבוע יחסית של מתח, דאגה ואי נוחות לא מוגדרת.

בארלו, אחד החוקרים, מתייחס לתהליך הזה כאל חששנות חרדה המוגדרת כמצב רוח המכוון כלפי העתיד, שבו אדם מנסה להיות מוכן תמיד להתמודד עם אירועים שליליים העומדים להתרחש. מצב רוח זה מאופיין ברמות גבוהות של רגש שלילי, עוררות יתר כרונית ותחושת אי שליטה.

מלבד רמות מופרזות של דאגה וחששות חרדה, בעלי הפרעות  חרדה כללית מתקשים לעתים קרובות בריכוז ובקבלת החלטות מפחד ישגו. הם עשויים לעסוק בפעילות נמנעת לא מובהקת כגון: דחיות ובדיקות חוזרות ונשנות, אך בדרך כלל אין בכך כדי להפחית את החרדה. הם נוטים להראות דריכות ניכרת לאותות איום אפשריים בסביבתם. רמת המתח שלהם משתקפת פעמים רבות בתנועות מאומצות ומתוחות ובתגובת יתר לגירויים פתאומיים. תלונות על מתח שרירים נפוצות ביותר באזור הצוואר והכתפים לרבות נדודי שינה וסיוטים.

לא חשוב עד כמה נדמה שהכל הולך למישרין, בני אדם הלוקים בהפרעת חרדה כללית חוששים וחרדים. בגלל דאגותיהם המתמידות הם מדוכדכים, חסרי מנוחה ומיואשים דרך קבע.

הם גם מתקשים לקבל החלטות, וגם אחרי שהחליט הם לא חדלים לדאוג שמא טעו וכי נסיבות בלתי צפויות יוכיחו כי ההחלטה היתה גרועה ותביא לאסון. הם לא מוצאים מפלט מדאגותיהם אפילו לאחר ששכבו לישון.

הפרעת חרדה כללית היא מצב נפוץ יחסית ועל פי הערכות לוקים ב 4% מכלל האוכלוסייה בכל תקופה של שנה אחת. (זוהו גם שיעור התפוצה של הפרעת פאניקה עם אגרופוביה וגם של דכאון קשה).

נשים חולות במחלה קצת יותר מגברים אם כי לא  בשיעור של אגרופוביה חמורה או פוביות פשוטות רבות. לעתים קרובות קשה לקבוע את הגיל שבו מופיעה ההפרעה כי הרבה מהמטופלים מדווחים כי הם זוכרים א עצמם חרדים כמעט כל יום

הפרעות חרדה כללית מופיעה לעתים יחד עם הפרעות אחרות של ציר אחד ובמיוחד הפרעות חרדה אחרות ועם הפרעות מצב רוח.

הפרעות החרדה הנוספת השכיחות ביותר הן הפרעת פאניקה עם אגרופוביה, פוביה חברתית ופוביה פשוטה.

כמו כן רבים מהלוקים מהפרעת חרדה כללית מתנסים מפעם לפעם בהתקפי פאניקה.

גורמים סיבתיים פסיכו-חברתיים להפרעת חרדה כללית:

פסיכואנליזה: לפי גישה זו חרדה כללית או צפה נובעת מקונפליקט לא מודע בין דחפי האגו והאיד, שהאדם אינו מתמודד אתו כראוי משום שמנגנוני ההגנה שלו התמוטטו.

פרויד סבר כי החרדה הצפה נגרמת בעיקר מדחפים מיניים ותוקפניים שלא התאפשר להם להתבטא או שהתבטאו והאדם נענש על כך. מנגנוני ההגנה עלולים להתמוטט כאשר אדם מתנסה ברמות חרדה תכופות וקיצוניות כמו שעלול לקרות אם הביטוי של דחפי האיד נחסם לעתים קרובות. (כמו חסך מיני ממושך) במקרים אחרים ייתכן שמעולם לא פותחו מנגנוני הגנה נאותים.

לפי גישה זו ההבדל העיקרי בין פוביות פשוטות לבין חרדה צפה  הוא שבפוביות נכנסים לפעולה מנגנוני הגנה של הדחקה והתקה. ואילו בחרדה צפה מנגנוני הגנה אלה אינם  פעילים. (כלומר בני האדם הסובלים מהפרעה זו אינם מודעים למקור האמיתי של חרדתם בגלל שהם לא הצליחו להעתיק את החרדה לאובייקט חיצוני כלשהו).

גישה התנהגותית: לפי תפיסות ההתנהגות המוקדמות חרדה כללית נובעת מהתניה קלאסית של חרדה לאותות רבים בסביבה פחות או יותר כדרך שמותנות פוביות.

כיום חושבים שלב לבה של הפרעת החרדה הכללית הוא החששנות החרדה, או הדאגה מפני מגוון גדול של דברים שליליים העלולים להתרחש .

ההשערה היא שבעלי הפרעת חרדה כללית התנסו בחייהם באירועים רבים וחשובים כבלתי צפויים ו/ או בלתי  נשלטים. אפשר שהיסטוריה זו של אי יכולת לשלוט תורמת לאי יכולתם לשלוט בדאגותיהם. דהיינו לטפח את החרדה הקיימת שלהם וגם להגביר את הפגיעות לחרדה לנוכח גורמי דחק בעתיד.

כמו כן יתכן שחלק מן המתח ודריכות היתר שמתנסים בהם בעלי הפרעת חרדה כללית נובע מהיעדר אותות בטחון בסביבתם.

היעדרם היחסי של אותו בטחון יכול לסייע להסביר מדוע בעלי הפרעת חרדה כללית  חשים מתוחים ודרוכים דרך קבע לקראת איומים אפשריים.

ניראה שהתנסויות מוקדמות בפיקוח ובשליטה יכולות לחסן במידת מה נגד השפעותיה המזיקות של החשיפה למצבי דחק, ועל דרך האנלוגיה אולי לחסן נגד התפתחות חרדה כללית.

קו בולט שני בנוגע לגורמים הקוגניטיביים המעורבים בהפרעת חרדה כללית מתמקד גם בתוכן של קוגניציות הקשורות בחרדה וגם בהשפעות החרדה על הדרך שבה אנו מעבדים מידע מאיים: מטופלים בהפרעת חרדה כללית נוטים לגבש דימויים ומחשבות אוטומטיות סביב פציעה גופנית, מחלה או מוות, אובדן שליטה, כישלון ואי יכולת להתמודד, דחייה ומחלת נפש. (כגון אני אעשה מעצמי אידיוט, יצחקו עלי, מה יהיה אם אכשל, וכד'), הסברה הרווחת היא כי מחשבות אוטומטיות שלילית אלה מלובות על ידי הנחות יסוד או סכמות בלתי מסתגלות אל העולם שבני אדם אלה פתחו במהלך התבגרותם ("תמיד מוטב לצפות לרע מכל", בכדי לשרוד אני צריך לתמיד להיות כשיר וחזק" …).

בנוסף, למחשבות בעלות תוכן מאיים, בעלי הפרעת חרדה כללית מעבדים מידע בדרך מוטה בעלי הפרעת חרדה כללית נוטים הרבה יותר מבני אדם לא חרדים לפרש מידע שאינו חד משמעי כמאיים.

גורמים סיבתיים ביולוגים

אף שהראיות לתפקידם של גורמים גנטיים בהפרעת חרדה כללית אינן חד משמעתיות, יש להניח שקיימת תורשתיות כלשהי כמו בהפרעות חרדה האחרות.

הפרעת טורדות כפייתית (OCD – הפרעת טורדנות כפייתית = הפרעת חרדה)- (עמוד 279).

האבחנה של טורדנות כפיתית מוגדרת כהופעת הרהורים טורדים ומראות מעיקים לא רצויים ופולשניים. ההרהורים והמראות מלווים בדרך כלל בהתנהגויות כפייתיות המיועדות לנטרל את המחשבות או המראות הטורדים, או למנוע אירוע או מצב מאיים.

על פי ה 4- DSM טורדנות או דיבוק (אובססיביות) פירוש: "הרהורים דחפים או מראות עקשנים חוזרים ונשנים שהאדם מתנסה בהם במועד כלשהו במהלך ההפרעה כפולשניים וכבלתי יאים.. האדם מנסה להתעלם מהרהורים, דחפים או מראות אלה או להדחיקו אל לנטרל אותם באמצעות איזו מחשבהו או פעולה אחרת". כפיה או כפייתיות: (קומפלסיביות) פירושם : "התנהגויות חוזרות ונשנות (נטילת ידים, סידור, בדיקה) או פעילות נפשיות (תפילה ספירה, חזרה על מילים בשקט) שהאדם מרגיש שהוא נדחף אליהם בתגובה לטורדנות, או לפי כללים שיש להחילם בנוקשות… ההתנהגויות או הפעולות הנפשיות הכפיתיות מיועדות למניעת מצוקה או להפחתתה או למניעת אירוע או מצב מאיים. יחד עם זאת ההתנהגות האלה אינן קשורות בקשר מציאות לדבר שהן מיועדות לנטרל או למנוע או שהן מוגזמות בעליל".

כמו כן צריך שהאדם יכיר בכך שהדיבוק הוא תוצר של תודעתו שלו, ואינו נכפה עליו מבחוץ ( כמו שעשוי לקרות בסכיזופרניה). (בדרך כלל יש להם הכרה כלשהו שההתנהגות שלהם לא רציונליות אך נראה שהם לא יכולים לשלוט בה. במקרים מעטים תובנה זו אינה קיימת רוב הזמן).

בנוסף, האבחנה של ה 4  – DSM  מחייבת כי התנהגות לא רצונית לכאורה זו תגרום לאדם מצוקה ניכרת, תגזול זמן רב מדי (יותר משעה ביום) או תשבש את תפקודו בחברה או בעבודה.

(הבדל בין OCD לבין הפרעת אישיות 1. לא חשים בנוח. 2. יודע שההתנהגות לא רציונלית.

– ברוב המקרים ההפרעה מופיעה בהדרגה אך מרגע שנעשתה חמורה היא נוטה להיות כרונית, אם כי עוצמת התסמינים עולה ויורדת בדרך כלל במשך הזמן.

בהפרעה זו אין כמעט הבדלים בין המינים

– ההפרעה מופיעה בד"כ בסוף גיל ההתבגרות או בתחילת תקופת הבגרות אך היא לא נדירה גם בקרב ילדים.

רוב בעלי הפרעת טורדנות כפייתית מתנסים בשני מרכיבי ההפרעה גם יחד. (גם הטורדנות וגם הכפיתיות).

-הרהורים טורדנים יכולים להתמקד במגוון נושאים (זיהום, דחפים תוקפניים, צורך בסימטריה, דאגות גופניות, ותוכן מיני).

בני אדם הלוקים בהפרעת טורדנות כפייתית, חשים שההם מוכרחים לבצע שוב ושוב פעולות הנראות להם חסרות שחר ומופרכות ובמידת מה אינם רוצים לבצען.

פעולות כפיתיות אלה נחלקות לשלושה סוגים עיקרים: ניקוי, בדיקה וספירה. ואצל רבים יש יותר מסוג אחד של טקסים.

הפרעת OCS: הפרעת חרדה המאופינת בפלישה מתמדת של מחשבות או מראות פולשנים, וטורדנים, לא רצוניים , בדרך כלל הם מלוים בהתנהוגת כפיתית שמטרתה לבל את המחשבות או הת המראות הטורדניים

במחקרים עולה בעקביות הביטויים הקליניים השונים:

א.      כמעט תמיד חרדה היא התסמין הרגשי

ב.      כמעט כל בעלי הפרעת טורדנות כפייתיות פוחדים שדבר נורא, שהם יהיו אחראים  לו, יקרה להם או לזולתם

ג.       הטקסים הכפייתיים מפחיתים בדרך כלל את החרדה לפחות לטווח הקצר.

נראה שהנטיה להעריך סיכונים הערכה לא מציאותית היא תכונה חשובה בהפרעת טורדנות כפייתית ("מה יקרה אם.." אפילו שהסיכוי לכך הוא אחד למיליון הם בטוחים שזה יקרה להם).

ככל הפרעות החרדה גם הפרעת טורדנות כפייתיות מופיעה לעתים קרובות עם הפרעת מצב רוח (דכאון רווח במיוחד) והפרעות וחרדה אחרות (במיוחד הפרעת פאניקה, פוביה ייחודית ופוביה חברתית).

הפרעות האישיות השכיחות ביותר אצל בעלי הפרעת טורדנות כפייתית הן הפרעות אישיות תלותית והפרעת אישיות נמנעת. ולא הפרעת אישיות טורדנית כפייתית

גורמים סיבתיים פסיכו-חברתיים להפרעת טורדנות כפייתית

השקפה פסיכואנליטית: לפי פרויד אדם בעל הפרעת טורדנות כפייתית אינו מסוגל להתמודד עם הקונפליקטים האינסטיקטואלים של השלב האדיפלי. ומעולם לא התקדם מעבר לשלב הזה או נסוג לשלב מוקדם יותר בהתפתחות הפסיכו-סקסואלית. ביתר פירוט האדם החולה במחלה זו מקובע בשלב ההתפתחות האנלי, זהו המועד שמנסים לגמול ילדים מן החיתול דבר שאומר שהם צריכים ללמוד לשלוט בדחפים או לעכבם. אם ההורים נוקשים מידי הם עלולים לעורר זעם בילד ואשמה ובושה לאותם דחפים. לפי תאוריה זו הקונפליקט העז העלול להתפתח בין דחפי האיד והאגו גורם להתפתחות הגנות היכולות לחולל בסופו של דבר תסמיני טורדנות כפייתיות.

השקפה ביהביוריסטית להפרעת טורדנות כפייתית: גירויים נייטרלים נקשרים לגירויים מעורר התנגדות בתהליך של התניה קלאסית ונעשים למעוררי חרדה. לדוגמא: נגיעה בידית של דלת או לחיצת יד עלולות להיקשר עם הרעיון ה"מפחיד" להזדהם. מרגע שהאדם עשה את הקישור הזה הוא עשוי לגלות כי ביכולתו להפחית את החרדה הנוצרת בעת נגיעה בידית דלת או לחיצת יד על ידי פעילות כגון נטילת ידים. עקב נטילת ידים תפחת החרדה ותגובת הרחצה תקבל חיזוק. וכך גדלה הסבירות שכאשר תתעורר חרדת זיהום גם במצבים אחרים תשוב ותופיע בעתיד תגובת הרחצה ותקבל חיזוק.

הטיפול ההתנהגותי חושף את המטופלים באופן מבוקר (לפי היררכיה של גירויים) למצבים המפחידים כאשר החשיפה מלווה במניעת הטקס וכך המטופל מפחית את החרדה שלו.

הקשר אבולוציוני: כפי שדיברנו קודם על מוכנות בנוגע להתניה על פוביות עושים הקשה להפרעת הטורדנות הכפייתית: נראה שקיימת הסכמה כללית כי דיבוקים של בני אדם הנוגעים ללכלוך ולזיהום ולמצבים אחרים שיש בהם סכנה אפשרית, לא צמחו בחלל הריק אלא יש להם שורשים אבולוציוניים עמוקים.

יש כאלה שטוענים שהטקסים האופייניים להפרעת טורדנות כפייתית הם התנהגויות אינסטינקטיביות לא נאותות, וכי ההתנהגויות של הפרעת טורדנות כפייתית דומות לטקסי טיפוח ו/ או טקסי הגנה שאינם במקומם.

גורמים קוגניטיביים: לבני אדם העוסקים בבדיקה כפייתית יש זכרון גרוע מאוד של פעולותיהם ההתנהגותיות כגון: "האם בדקתי שסגרתי את הגז?", בנוסף התברר שכאשר מנסים להדחיק מחשבות לא רצויות עם הזמן עלולות לחול עלייה פרדוקסלית בכמות המחשבות האלה וכן התברר שהדחקת מחשבות בעת מצב רוח שלילי יוצרת קשר בין המחשבה לבין מצב הרוח השלילי, וכן . כלומר ייתכן שאחד הגורמים העיקרים התורמים לתדירותם של ההרהורים טורדניים ומצבי רוח שלילים הוא דווקא הניסיונות להדחיקם.

גורמים סיבתיים ביולוגים (עמוד 287)

יש היום ראיות משכנעות לתפקידם של גורמים סיבתיים ביולוגיים בהפרעת טורדנות כפייתיות. ראיות אלה עולות ממחקרים גנטיים, ממחקרים על תפקוד מבנים במוח, וממחקרים פסיכו- פרמקולוגיים

גורמים סיבתיים חברתיים תרבותיים כללים לכל הפרעות החרדה.

רוב המומחים חשים שאין גורם יחיד המסביר את הפרעות החרדה, עם הגורמים הרבים המעורבים בהפרעות החרדה נמנעים פגיעות מבנית, לרבות סיבולת נמוכה לחרדה, היסטוריה של הילדות, סוגיות של התפתחות האישיות וגורמי דחק בחיי ההוה. (מהחוברת).

נראה כי ההכרה במרכיב הקוגניטיבי של רוב הפרעות החרדה מביאה אותנו לצפות לווריאציות תרבותיות רבות בצורה שלובשות הפרעות חרדה שונות. אפשר לראות הפרעות חרדה, לפחות חלקית, כהפרעות בתהליך הפרשנות

מחקרים בתרבויות שונות מעלים כי אף שהפרעות החרדה קיימות כנראה בכל החברות האנושיות, יש הבדלים רבים בתפוצה ובצורת הביטוי של הפרות השונות בתרבויות שונות.

יש גם ראיות לכך שהצורה שלובות הפרעות חרדה מסוימות בפועל משתנה כדי להתאים לדפוסים תרבותיים מסוימים.

הטיפולים ותוצאותיהם(עמוד 291)

הטיפול בהפרעת חרדה מקיף קשת רחבה של יעדים והליכים. הטיפולים יכולים להיות מיועדים להקלת תסמיני המצוקה, כגון חרדה כללית או פניקה, לשינוי סגנון חייו של אדם, שהוא מתגונן בעיקרו, או לשני הדברים גם יחד. טיפול עשוי לכלול טיפול בתרופות או בשיחות (פסיכותרפיה) או צירוף כלשהו של גישות. רוב בעלי הפרעות חרדה מגיבים היטב לפחות לצורות טיפול מסוימות.

טיפולים פרמקולוגים (בתרופות)

המטרה של התרופות הוא לשכך את החרדה. טיפול כזה מתמקד בדיכוי התסמינים.

מטופלים רבים הלוקים בהפרעות חרדה (ובמיוחד בהפרעות חרדה כללית ובהפרעת פאניקה) זוכים להקלה כלשהי בתסמינים בעזרת טיפול במישככי חרדה, וחלקם מסוגלים לתפקד ביתר יעילות. הבעיה בתרופות אלה שהן נוטות לאבד מיעילות כעבור שבועות וכן הן עלולות לעורר תופעות לוואי לא רצויות כגון מנומנמות ורדימות הפוגמות בביצועים הקוגניטיביים והמוטוריים. בנוסף לעתים המטופל מפתח סיבולת הולכת וגוברת להשפעות התרופה. בנוסף הגמילה מתרופות אלה איטית וקשה.

שתי קבוצות נוספות של תרופות המועילות בטיפול בהפרעת פאניקה ואגרופוביה הן נוגדי הדיכאון התלת טבעתיים ומעכבי מונואמין אוקסידז. הן עשויות להועיל גם בטיפול בהפרעת חרדה כללית. אחת היתרונות שלהם שהן לא ממכרות החסרון שלהם שלוקח שבועות ארוכים בטרם מופיעות השפעות חיוביות.

חסרונם הגדול של כל הטיפולים בתרופות בהפרעות חרדה הוא ששיעורי הנסיגה נעים בין  רמה מתונה לבין רמה גבוה מאוד עקב הפסקת השימוש בתרופה. לפיכך מטופלים שלא נעזרים בטיפול נפשי נאלצים להשתמש בתרופות ללא הפסק.

טיפולים פסיכולוגים (עמוד 293)

פסיכותרפיות מסורתיות, טיפול התנהגותי, טיפול קוגניטיבי התנהגותי, וטיפול רב פנים משמשים לטיפול בהפרעות חרדה.

טיפולים נפשיים מסורתיים- פסיכותרפיה על בסיס פסיכודינמי

באופן כללי טיפולים אלה אינם מבחינים בין הדרכים לטיפול בהפרעות חרדה שונות שעדיין מסווגות כולן במשבצת הכללית של הפרעות נירוטיות. פסיכותרפיות מסורתיות נועדו לסייע ללקוחות להגיע להבנה טובה יותר של עצמם, של בעיותיהם ושל מערכות היחסים שלהם, ולסייע להם לפתח עמדות בריאות יותר ומיומנויות התמודדות טובות יותר.

כל הגישות האלה מדגישות את הצורך בהבנת העצמי בדפוס ערכים משביע רצון ובפיתוח טכניקות יעילות להתמודדות עם דרישות הסתגלות.

כדי שהטיפול יצליח צריך להתמודד עם מספר בעיות:

בעיה אחת היא ליצור מצב בטיפול שבו בני אדם חרדים יחושו בטוחים דיים להרפות את הגנותיהם. לחקור לעומק את רגשותיהם, מחשבותיהם והנחותיהם ולהתחיל להכיר בקיומן של אפשרויות אחרות.

בעיה שנייה היא לתת לבני אדם חרדים הזדמנויות ללמוד דרכים חדשות לתפוס את עצמם ואת עולמם, ולהכיר דרכי התמודדות חדשות

בעיה שלישית היא לסייע להם להעביר את מה שלמדו בטיפול אל החיים האמיתיים.

בעיה רביעית היא לשנות את תנאי החיים של המטופלים המספקים להם כנראה חיזוק וכך משמרים את ההתנהגות הבעייתית.

שיטות הטיפול הפסיכודינמיות המסורתיות לא נחלו הצלחה מרשימה בהפחתת התסמינים הבולטים של הפרעת החרדה עצמה.

טיפולים התנהגותיים וקוגניטיביים התנהגותיים

טיפולים התנהגותיים מתמקדים ב:

א.      סילוק תסמינים ספציפיים או התנהגויות בלתי מסתגלות

ב.      פיתוח כשירויות נחוצות והתנהגויות מסתגלות

ג.       שינוי תנאי הסביבה שאולי מחזקים ומשמרים את ההתנהגויות הבלתי מסתגלות

באופן כללי גישות הטיפול ההתנהגותי נחלו הצלחות מרשימות בטיפול בהפרעות חרדה.

הטיפול ההתנהגותי הרווח ביותר בטיפול בהפרעות חרדה כרוך ב חשיפה מבוקרת לנסיבות מעוררות החרדה. רווחת שיטת הקהיית רגישות שיטתית

צורות טיפול אחרות ויעילות יותר כרוכות בחשיפה הדרגתית לגירויים מעוררי פחד. הן אינן מבוססות על שימוש בהרפיה או בחשיפה מדומיינת אלא על עידוד המטופלים לחשוף את עצמם למצבים המפחידים אותם למשך פרקי זמן ארוכים דיים כדי שחרדתם תתחיל לדעוך. ושהם ילמדו שהמצבים האלה אינם  באמת מפחידים כפי שהם חשבו.

טיפולים המבוססים על חשיפה הם השיטה העדיפה לטיפול בפוביות ייחודיות והם העיקר בטיפול התנהגותי באגרופוביה, בפוביה חברתית, ובהפרעת טורדנות כפייתית.

נראה כי הגישה היעילה לטיפול בבעיה הקשה של הפרעת טורדנות כפייתית היא צירוף של חשיפה ומניעת תגובה (כפייתית).

לגבי בהפרעת פאניקה הוכח שתוכנית טיפול התנהגותית המדגישה חשיפה עולה על טיפול בתרופות חרדה, הטיפול הזה ידוע בשם חשיפה אינטרוצפית. מטפלים בפחד מפני תחושות גופניות כאילו שהם היו מצבים חיצוניים (חשיפה ממשוכת לתחושות הפנימי עד שהפחד מהן ידעך).

טכניקות טיפול קוגניטיביות

מטפלים התנהגותיים רבים הוסיפו לרשימת הטיפול שלהם גם טכניקות טיפול קוגניטיביות לטיפול בבעלי הפרעות חרדה.

המטפל מנסה לסייע למטופלים לזהות את המחשבות האוטומטיות היסודיות שלהם, שהן בדרך כלל לא רציונליות וכוללות תחזיות מוגדרות של דברים מפחידים או מסוכנים העלולים לקרות להם. לאחר מכן המטפל מסייע ללקוחות להבין כי מחשבות האוטומטיות אלה נובעות לעתים קרובות מעיוותים קוגניטיביים ואז הוא יכול לעזור להם לשנות מחשבות ואמונות פנימיות אלה על ידי ניתוח הגיוני מחדש. בק פיתח שיטות אלה לטיפול בדיכאון אבל היום הן מיושמות בהצלחה לטיפול בהפרעת פאניקה, פוביה חברתית והפרעת חרדה כללית. (השיטה הקוגניטיבית לא עוזרת במיוחד להפרעות בפוביות יחודיות ובהפרעת טורדנות כפייתית).

טיפול רב פנים

טיפול זה פירושו שאפשר להשתמש בצירוף של גישות שונות לטיפול בלקוחות בעלי הפרעת חרדה.

בכל מקרה המטופלים צריך מידה רבה של אומץ והתמדה כדי להתמודד עם בעיותיו, יש מטופלים שלא רוצים או לא רוצים לבצע את התרגילים ואז ייתכן שטיפול בתרופות המפחית את תסמיני החרדה הוא הפתרון היחידי.

חזרה לפסיכופתולוגיה


מודעות פרסומת

כתיבת תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s

קטגוריות

%d בלוגרים אהבו את זה: