פורסם על ידי: or100 | מאי 31, 2009

פסיכופתולוגיה- פרק 1: ב. דוגמאות

המשך פרק 1: דוגמאות

ציר 1: הפרעת דיכאון קשה

ציר 2: הפרעת אישיות כפייתית

ציר 3: אין

ציר 4: אין קבוצת תמיכה ראשונית.

בעיית סביבה חברתית, גר לבדו

ציר 5: תפקוד כולל 20 (סכנה כלשהי לפגיעה בעצמו)

שאלה:

ויקטור מאובחן כסובל מהפרעת פאניקה, ומהפרעת אישיות גבולית. הוא מזריק כל בוקר אינסולין בשל מחלת הסכרת שלו. בשנה האחרונה הוא פוטר מעבודתו והתגרש. במקביל עבר 3 ניסיונות התאבדות וניסה לרצוח את אימו

א. מה את חמשת צירי ה 4 – DSM

ב. סווג ת ויקטור על פי חמשת הצירים של ה 4 – DSM

א.

ציר 1: תסמונות קליניות– רוב מחלות הנפש על הציר הזה. הן מאופיינות בהתחלה אמצע וסוף

ציר 2: הפרעות אישיות+ פיגור שכלי– הבעיות מאופיינות בהתמשכות שלהן (אופי קבוע).

ציר 3: מצב רפואי כללי: מצב של מחלה ממנו סובל האדם אשר עשויה להסביר את הבעיות הנפשיות שלו

ציר 4: בעיות פסיכו- חברתיות וסביבתיות: מצבים פסיכולוגים, חברתים סביבתיםים בחיים של האדם אשר עשויים להסביר את הבעיות הנפשיות שלו.

ציר 5: הערכת תפקוד כוללת של האדם– לפי סולם GAF

ב. מיקרה ויקטור

ציר 1: הפרעת פאניקה

ציר 2: הפרעת אישיות גבולית

ציר 3:  מחלת סכרת שמכריחה אותו להזריק אינסולין כל יום

ציר 4: בעיות פסיכולוגית חברתיות כלכליות :בשנה האחרונה פוטר והתגרש

ציר 5: תפקוד כולל 10-20

בעית התיוג:

שאלה:

מדוע חשוב להשתמש בתיוג (מתן אבחנות) בזהירות תוך הקפדה רבה על שמית סודיות רפואית. מנה לפחות 3 סיבות

חשוב להשתמש במתן אבחון בזהירות תוך הקפדה רבה על שמירת הסודיות הרפואית בן השאר בגלל הסיבות הבאות:

אבחון לא זהיר, או התייחסות לא זהירה לתוצאות האבחון  עלולים לגרום לכך

1: שהתווית שהוצמדה לאדם תיראה לאחרים (כולל אנשי מקצוע ) כאילו שהיא מתארת את האדם עצמו, ולא רק את דפוס התנהגות מסוים שלו הקשור לרמת התפקוד הנוכחית שלו.

הדבר עלול למנוע כל סיכוי ממשי לבירור נוסף לגבי מצבו וקושי לבחון באוביקטיביות את מצבו. בנוסף,  (כלומר התווית איננה מתארת את האדם אלא דפוס התנהגות מסויים הקשור לרמת ההתפתחות הנוכחית שלו).

1 – ב אחרי שנערך התיוג מטפלים עלולים לתפוס את האדם רק כשם של הפרעה, לראות מולם רק את התיוג, ולשכוח שמולם עומד בן אדם.

2: כאשר הודבקה לאדם אבחנה מסוימת הוא עלול להתנהג כפי "שהתפקיד" קרי האבחנה מבקשת ממנו לנהוג, ובנוסף אם לא נשמרה הסודיות הרפואית (וגם עם כן) הוא עלול לנהוג כפי שמצפים ממישהו בעל הפרעה כמו שאובחנה אצלו לנהוג. הדבר עלול לגרום (בן השאר) לזה שהאדם לא ייקח אחריות על ההתנהגות שלו (כי הוא נוהג לפי התפקיד)

3: אחרי שהאדם תויג כסובל מהפרעה  נפשית ולא נשמרה הסודיות הרפואית שלו, הדבר עלול לגרום לקשיים רבים כגון: שאנשים בחברה (ויתכן שגם מטפלים) יתייחסו אליו באופן שלילי כגון הבעות בוז, זלזול, רצון להתרחק ממנו חברתית, יתיחסו אליו כאזרח מדרגה שניה יתרחקו ממנו חברתית וכד'

הגדר את המונח :סולם הערכת תפקוד כוללת (GAF)

זהו סולם דירוג של 100 נקודות, זהו סולם הערכת תפקוד כל מספר מסכם את יכולת התפקוד הכוללת של החולה.

0-20 אדם מסוכן לעצמו

40-50 תסמינים חמורים כגון הרהורי התאבדות, גניבה מחנויות או כל ליקוי חמור אחר בתפקוד

70-80 אדם רגיל מהישוב

חזרה לפסיכופתולוגיה

פרק 1 התנהגות חריגה בת זמננו

הקדמה

חקר סטיות התנהגות ונסיונותינו להבינן חיוניים להבנה מלאה של החוויה האנושית.

תחום הפסיכופתולוגיה התמקד תמיד בניתוח התנהגות בעייתית, התנהגות שבמובן מסוים אינה עומדת בדרישות ההסתגלות והקבילות החברתית.

בדרך כלל אנו מסוגלים למצוא הסברים מתקבלים על הדעת להתנהגות אחרים ולהתנהגותנו שלנו למרות שלעתים הן אינן עוברות סף מינימאלי של רציונליות או הערכה מפוכחת של התוצאות האפשריות.

בחקר הפסיכופתולוגיה אנו ממקדים את מבטנו במצבים שבדרך כלל קשה יותר להבינם. כאן ההתנהגויות הם לא חלק מהמרקם של היום יום אלא הן יוצאות דופן, לא צפויות ואולי אף מפחידות. במקרים כאלה נדמה שכללי ההתנהגות הלא כתובים שאנו מקבלים אותם כמובנים מאליהם מושעים או מופרים.

באופן כללי עולה השאלה איך להסביר עיוות התנהגות כלשהו כזה שלכאורה אין בו הגיון.

יש הרבה רעיונות שמנסים להסביר את הבלתי מוסבר. לכמה מהם יש תמיכה מדעית ניכרת לאחרים הרבה פחות.

מקורות ההתנהגות האנושית מורכבים ביותר, וההבנה שאנו מבינים את התנהגות זאת לוקה בחסר.

אחת המטרות של הקורס הוא לסייע ללומד להבחין בין תפיסות רבות של התנהגות מופרעת. תפיסות אלא שונות זו מזו בתחכומן הפילוסופי, בתקפותן המדעית ובתועלת המעשית שאפשר להפיק מהן למתן טיפולים יעילים.

ההתנהגות החריגה המתוארת בקורס מצביעות על תמונה מעוותת של הסתגלות אנושית. דבר שמדגיש את קוצר ידה של התושייה הפסיכולוגית. אבל על ידי זה שנראה את החולשות האלה אנו עשויים להשתחרר מתפיסות פשטיות מידי על הדרך שבא נוצרו וכן אפשר ללמוד ולהעריך יותר את העושר והמגוון של מקורות האישיות של האדם.

כשמעמיקים בחקר ההתנהגות החריגה אפשר אולי להבחין בקווים המטושטשים של איזו סדירות, דפוס, חוקיות כלשהי.

יתכן שיום אחד נגיע להבנה גמורה, פחות או יותר, של התנהגות לא רציונלית, המובילה להרסנות עצמית מתמשכת ומאיימת על השרדות הקבוצה.

למה כוונתנו בהתנהגות חריגה?(עמוד 10)

כדי להעריך התנהגות חריגה, לטפל בה ולמנוע אותה, חשוב לפתח הגדרות לתקין ולחריג ולקבוע אמות מידה להבחנה ביניהם. למרבה הצער, בדרך כלל קשה מאוד לעשות הבחנות כאלה. בן השאר מכיוון שפירוש המילה חריג הוא: ” מן הנורמלי והלאה” אבל בדרך כלל אנחנו לא מתייחסים למונח גאון כחריג שלילי אך כן מתייחסים לפיגור שכלי.

גם אם ננסה להגביל את הדיון לטווח של ה”תת נורמלי” נשאר עם המשמעות של סטייה, מאיזו נורמה מוגדרת. אבל מהי הנורמה?

בהפרעה פסיכולוגית אין לנו מודל של תפקוד אנושי נפשי והתנהגות שהוא אידאלי- או אפילו נורמלי לדעת הכל שיכול לשמש בסיס להשוואה.

הבלבול גדל עקב השתנות הערכים והציפות בחברה ככלל.

דילמות של הגדרה

על סמך מה אנו מסיקים כי האדם סובל מהפרעות נפש?

בעיות אלא של הגדרת החריגות קשורות לבעיות של סוגיות ערכיות. “מושג מחלת הנפש, המדעי, והערכי שזורים זה בזה ללא תקנה”

כל מה שנראה לנו “חריג” בהתנהגות נתפס בעינינו גם כלא רצוי.

מנקודת ההשקפה של הדמוקרטיה הפוליטית לחברה אין “זכות” לטפל בהתנהגות החריגה או לנסות לשנותה בדרך כלשהי, אלא אם כן אפשר לראות התנהגות כזאת כלא רצוייה. דהיינו כעומדת בסתירה לטובת הציבור.

חשוב מאוד לגבש הבנה מוסכמת בדבר מה שצריך להיחשב לחריג (למשל בשל הקשרים משפטים, ביטוח בריאות וכן כדאי לגבש תוכנית טיפול יעילה וכן למחקר)

” תקן הזהב” להגדרת הפרעת נפש וקטגוריות המשנה של בארצות הברית ובחלקים אחרים של העולם הוא הDSM– המדריך לאבחון ולסטטיסטיקה של הפרעות הנפש.

הגדרה של הפרעת נפש לפי הDSM

“(הפרעת נפש) נתפסת כתסמונת או כתבנית (דפוס) התנהגותית או פסיכולוגית בעלת משמעות קלינית המופיעה באדם וקשורה למצוקה (תסמין מכאיב) או לנכות (ליקוי בתחום תפקודי אחד או יותר) בהווה, או לסיכון מוגבר במידה משמעותית למוות, לכאב, לנכות או לאובדן חופש משמעותי.

כמו כן, תסמונת או תבנית זו צריכה להיות יותר מתגובה צפוייה ובעלת צידוק תרבותי לאירוע מסוים, כגון מות אדם אהוב. תהיה סיבתה המקורית אשר תהיה, בהווה יש לראות ביטוי לליקוי בתפקוד ההתנהגותי, הפסיכולוגי, או הביולוגי של האדם. התנהגות חריגה (כגון פוליטית, דתית, או מינית) או קונפליקטים הקיימים בעיקר בין היחיד לחברה אינם הפרעות נפש, אלא אם כן הסטייה או הקונפליקט הם תסמין לליקוי בתפקוד של האדם.

*

כלומר הפרעה נפשית היאהפרעה בתפקוד וכן מצוקה(המורה בכיתה)

* מושג:

תסמונת:קבוצת של ממצאים או תסמינים (symptoms) קליניים הנוטים להופיע ביחד.

ההגדרה מוציאה מהכלל התנהגות תמוהות מסוימות שיש להן צידוק תרבותי ומקפידה לקבוע כי הפרעות נפש הן תמיד תוצר של ליקויי תפקוד כאלה הקיימים תמיד אצל בני אדם יחידים, כלומראין קבוצות שהן מופרעות בנפשן כקבוצות,

(יחד עם זאת כאשר שיעור ניכר מחבר קבוצה כלשהו מוגדרים כל אחד בני עצמו כמופרעים בנפשם אז אולי אפשר להגיד שהקבוצה מופרעת בנפשה (אבל לא כולם מסכימים להגדרה הזאת).

ההגדרה של הDSMלחריגות מקובלת על רבים אך היא אינה ברורה מדויקת או אוביקטיבית כפי שהיינו רוצים שתהיה.

כל הגדרה של חריגות או הפרעת נפש תהיה שרירותית במידת מה. ישנן שתי השקפות מנוגדות:

השקפה 1:ההשקפה שהDSMנוקט בה, היא כי למושגים תקין וחריג יש משמעות רקבהתייחסות לתרבותנתונה. התנהגות חריגה היא התנהגות הסוטה מן הנורמות של החברה שבה היא מופיעה.

(הבעיה היא דוגמת הנאצי שפיקד על השמדה- לפי הגדרה זו הוא נחשב נורמלי)

השקפה 2:השקפה של הספר,מכירה בחשיבות המכרע של ההקשר, בניסיון להבין התנהגות, אך מנסה לנקוט עמדה פחות תלוית תרבות כלפי מה שראוי להיחשב לחריג או למופרע בהתנהגות.

הפרעות נפש כהתנהגות בלתי מסתגלת

כותבי הספר סבורים שאמת המידה הטובה ביותר לקביעת התקינות של ההתנהגות אינה השאלה אם החברה מקבלת אותה, אלא האם ההתנהגות מנוגדת לטובת הפרט וקבוצה.

*מושג

התנהגות חריגה: זוהי התנהגות בלתי מסתגלת המזיקה לאדם ו/או לחברה

גם התנהגות המצייתת בנוקשות לערכים החברתיים של זמנה היא חריגה, אם היא מפריעה מאוד לתפקודו ותוצאותיה הרסניות לגביו.

ספר העבודהמגדיר התנהגות חריגה: כהתנהגות המשבשת את התפקוד התקין של האדם, המפריעה לעבודתו,ליחסי המשפחה שלו, ולשגרת חייו.

מחברי הספר טוענים שהתנהגות היא חריגה אם היא גם מתמדת וגם מנוגדת במידה חמורה לטובתם המתמשכת של האדם ו/ או הקהילה האנושי שהוא חבר בה.

לפי הגדרה זו התנהגות חריגה או מופרעת כולל את הסוגים המסורתיים של הפרעות הנפש (סכיזופרניה, אלכוהוליזם) וגם למשל טיפוח עוינות בין קבוצות, התקפות הרסניות על הסביבה שאנו חיים בה, אלימות לא רציונלית וכד’, ולא חשוב אם פעולות אלה זוכות לגינוי או לשבח בחברה או בתת תרבות כלשהי.

הספר גם טוען שהפרעת נפש אינה מוגבלת לבני אדם יחידים. קבוצות, ואפילו זוגות עלולים להתנהג התנהגות שנראה בה הפרעת נפש, בלא שהדבר יעיד בהכרח על מצב בריאותם הנפשית של כל אחד מבני הזוג או הקבוצה. (למשל זוגות שכל אחד מהם מתפקדים נפלא מחוץ לבית, ביחד הם יוצרים סביבה בין אישית שיש לה השפעות הרסניות גם על טובתם וגם על טובת ילדיהם).

יחד עם זאת חשוב להזכיר(למבחן):לא נותנים אבחון של הפרעת נפש לקבוצה. לאנשים שלא חיים בתרבות שלנו. אלא רק לבודדים.

יחד עם זאת הרבה בודדים שחברים בקבוצה יכולים להיות חולי נפש.

בהערכת התנהגות חריגה, בטיפול בה ובמניעתה, אנשי בריאות הנפש עוסקים גם בהתנהגות הלא מסתגלת עצמה, גם במשפחה, בקהילה ובחברה שבה היא מתקיימת.

ישנם כמה תחומי מקצוע מובנים אך קשורים זה לזה שקשור לבריאות הנפש

1.פסיכופתולוגיה= פסיכולוגיה של החריג. זהו החלק בתחום הפסיכולוגיה העוסק בהבנת ההתנהגות החריגה.

2.פסיכולוגיה קלינית: עוסק בחקר התנהגות חריגה בטיפול בה ובמניעתה.

3.פסיכיאטרייה: התחום המקביל לפסיכולוגיה הקלינית ברפואה, פסיכיאטרים נוטים לתפוס את ההתנהגות החריגה ואת הטיפול בה במושגים רפואים

4.עבודה סוציאלית פסיכיאטרית: עוסקת בניתוח סביבות חברתיות ובמת שירותים המסייעים לבני אדם להסתגל לתנאי המשפחה והקהילה.

5.סיעוד פסיכיאטרי: ענף התמות במקצוע הסיעוד שסביבת עבודות היא בדרך כלל האגפים בבתי חולים המיועדים לטיפול בחולי נפש.

רוב המחקר על התנהגות חריגה נערך בידי פסיכולוגים.

סיווג התנהגות חריגה(עמוד 17)

בדרך כלל מתמקד חקר ההתנהגות החריגה לשלוש סוגיות.

א.טבעה של החריגות (התמונה הקלינית)

ב.הגורמים המחוללת את הופעתה או משפיעים עליה

ג.השיטות שפותחו לצמצום התנהגות זו או חיסולה.

* מושג

תמונה קלינית:תמונת אבחון שנבנתה על פי תצפית בהתנהגות המטופל או על פי כל נתוני הערכה הזמינים, דהיינו, תאור טבעה של התנהגות חריגה

צריך את התמונה הקלינית גם כדי להבין את הסיבה להתנהגות ולטפל בה.

תמונות קליניות טובות מאפשרות לנו למיין צורות שונות של התנהגות חריגה לתת קבוצות העשויות להאיר את עינינו, כלומר הכוונה לסווג אותן

הסיווג הוא חשוב, 1) סיווג מקנה לנו את הביטחון שהתקשורת בינונו ברורה.

2) בפסיכופתולוגיה הסיווג הוא נסיון לשרטט תמונה בעלת משמעות של סוגים שונים של התנהגות לא מסתגלת.

3) הסווג מאפשר דרכי תקשורת מוסכמות ובעלות משמעות בעניין קבוצות התנהגות מסוימות.

לדוגמא: לא נוכל לערוך מחקר על גורמי רקע סיבתיים לצורה מסוימת של חריגות התנהגותית אם לא נתחיל בהגדרה ברורה פחות או יותר של ההתנהגות הנבחנת.

ישנן סיבות נוספות לאבחונים כגון איסוף נתונים סטטיסטים על שכיחות של הפרעות שונות וכד’.

חשוב לזכור כי כל סיווג הוא תוצר של המצאה אנושית. ולכן קורה לא פעם שנחוץ לתקן שיטות סיווג לאור ידע חדש המוכיח שהכלה קודמת היתה שגויה.

נכון הוא שכל שיטות הסיווג הן שרירותיות במובן בסיסי כלשהו, אבל חלקן טובות בהרבה מהאחרות מבחינת יכולת לסייע לנו בארגון התצפיות ובדיון בהן.

יעילות של שיטת סיווג נמדדת בעיקר על פי מהמנותה ותקפותה.

מהמנות בהקשר של סיווג: זהו מדד למידה שבה יכולים צופים שונים להסכים כי התנהגותו של האדם “מתאימה” לקטגוריית אבחון נתונה.

תקפות בהקשר של סיווג: נקבעת על פיה המידה שבה קטגוריית האבחון מעבירה לנו בדייקנות מידע בסיסי או בעל חשיבות קלינית על האדם שהתנהגותו מתאימה לקטגוריה. (למשל העובדה שאדם מאובחן כסכיזופרן אמור לאפשר לנו להקיש ממנו את המאפיינים המדויקים המבדילים אדם זה מאחרים הנחשבים לנורמלים או מאלה הלוקים בסוגים אחרים של הפרעת נפש. – מאפיינים אשר כשלעצמם חורגים מן התצפיות שהובילו לאבחנה.

בדרך כלל תקפות מותנית במהימנות.

סווגDSMלהפרעות נפש(עמוד 18)

הDSMמגדיר גם מה יחשב להפרעת נפש וגם מפרט תת סוגים של הפרעת הנפשת המוכרים היום רשמית. הDSMמספק לכל אחד מהם שורה של אמות מידה מגדירות.

האמות מידה האלה הן תסמינים וסימנים.

תסמין:זהו תאור סובייקטיבי של החולה, תלונותיו על מה שאני כשורה.

סימנים: אילו הם תצפיות אובייקטיביות שהמאבחן עשוי לבצע במישרין או בעקיפין.

הDSMהיום מגדיר בדיוק את ההתנהגויות הצריכות להופיעכדי שיהיה אפשר להחיל תווית אבחון מסוימות.

כדי להגדיר הפרעה נפשית בדרך כלל משתמשים בשני צירים:

1.מספר תסמינים וסימפטומים:צריך להמצא מספר מסוים של סימנים או תסמינים מתוך רשימה מוגדרת בטרם תינתן אבחנה נאותה.

2.משך הזמן

יחד עם זאת לעתים בעיותיהם האמיתיות של חולים אמיתיים נכרת לעתים מגמה עקשנית לסרב להתאים לרשימות המדויקות של סימנים ותסמינים.

הDSMמציעה אבחנה לסיווג התנהגות חריגה שאין לה מקום בקריטריונים שלו, הוא שם את האבחנה ב”קטיגורית פחאשפה” או בקטגוריה עודפת אחרת.

המציאות הקלינית היא שההבדלים בין ההפרעות שבני אדם לוקים בהן בפועל אינם תמיד דקים כמו ברשת הקואורדינטות של הDSM

לעתים קרובות מקריבים את התקפות כדי להגיע למהימנות רבה. לדעת מחברי הספר הדבר לא נעשה בחוכמה רבה.

הגישה הדקדקנית של הDSMגורמת לכך שיש נטיה לנפח שלא לצורך את תופעת ה”תחלואה הנלווית”.

* מושג: תחלואה נלוויתמקרים שבהם שתי הפרעות או יותר, שהן נפרדות כביכול מופיעות יחד דרך קבע אצל אותו אדם. (מקרה שכיח הוא חרדה ודכאון)

הצירים בDSM

האדם מוערך בעזרת חמישה ממדים או “צירים”.

שלושת הצירים הראשונים מעריכים את מעמדו הקלינית או מצבו של האדם.

הצירים הרביעים והחמישי משמשים להערכת היבטים רחבים יותר של מצב האדם:

בנוסף:צירים 1,2האבחון הפסיכולוגי של האדם

צירים 3,4,5 הבטים רחבים על האדם

ציר 1: תסמונות הקלינית: התסמונות הקליניות המסוימות או מצבים אחרים שיש למקד בהם את תשומת הלב הקלינית כגון סכיזופרניה.(רוב מחלות הנפש על הציר הזה). (במחלות נפש יש התחלה אמצע וסוף, כלומר תמיד יש עליות וירידות).

ציר 2: הפרעות אישיות +פיגור שכלי. (כלומר אופי קבוע).

ציר 3: מצב רפואי כללי,

כאן כלולים תנאים רפואים כללים בעלי נגיעה אפשרית להבנת המקרה או הטיפול בו. כלומר מחלה שעשויה להסביר את הבעיה הנפשית, אולי אף הסיבה לבעיה הנפש.

(למשל כאשר הפרעת דכאון נתפסת כנובעת מהכאב הכרוני הקשור במחלה גופנית קשה)

ציר 4: בעיות פסיכו חברתיות וסביבתיות.

כלומר ציר זה עוסק בגורמי הדחק שאולי תרמו להפרעה הנוכחית. (למשל בעיות משפחתיות כלכליות), דברים שקרו ויכולים לעזור לפיתוח ההפרעה).

ציר 5: הערכת תפקוד כוללת.

כלומר ציר זה עוסק בטיב התמודדותו של האדם בהווה.

בציר זה המאבחן מוזמן לערוך רשימת תיוג לקטיגוריות שונות של בעיות מטרידות בחיים כגון: בעיות משפחתיות, כלליות תעסוקתיות, משפטיות וכד’. לציר 5 עומד לרשות הבוחן סולם דירוג של 100 נקודות, זהו סולם הערכת תפקוד כוללת(GAF)

קריטריונים של הסולם:

בין 0-20 האדם מסוכן לעצמו

בין 40-50 תסמינים חמורים כגון הרהורי התאבדות.. גניבה מחנויות או כל ליקוי חמור אחר בתפקוד

בין 70-80 אדם רגיל מהיישוב

בפסקה 9 בעמוד 22 יש דוגמא של חלוקת אדם לפי הצירים.

ציר 4 ו 5 מהווים תוספות משמעותיות. ידיעת התסכולים והתביעות שהאדם ניצב לפיהם חשובה להבנת ההתנהגות הבעייתית שהתפתחה. ידיעת רמת התפקוד הכללית של האדם מקנה מידע חשוב שאינו כלול בהכרח בנתוני הצירים האחרים ומציינים באיזו מידת הצלחה מתמודד האדם עם הבעיות שצוינו

חלק מהפסיכולוגים הקליניים מתנגדים לשימוש השגרתי בצירים אלה למילוי טפסי תביעות ביטוי רפואי ומסמכים דומים בנימוק ששימוש כזה מסכן שלא לצורך את זכות החולה לפרטיות.

לפיכך היום, נחשבים הצירים 4 ו 5 לאמצעי רשות לאבחון. ובמצבים הקליניים השימוש בהם הוא נדיר.

אפשר לראות שההפרעות בציר 1,2, כשייכות לקבוצות רחבות שכל אחת מהן מכילה כמה תתי קבוצות:

הפרעות משניות להרס או לאי תפקוד חמוד של רקמת מוח או מצבים אחרים המבוססים על פתולוגיה אורגנית קבועה או הפיכה במוח (פרק 13)

הפרעות שימוש בחומרים (פרק 10- אין צורך ללמוד)

הפרעות ממקור פסיכולוגי ותרבותי שאין להם גורם סיבתי קבוע. כגון חרדה (פרק 5), הפרעת סומטופורמיות והפרעות ניתוק (פרק 11), הפרעות האישיות של ציר 2 (פרק 9). ניתן לכלול גם את הפסיכוזות ה”תפקודיות” דהיינו הפרעות נפש חמורות שלא נמצאה להן פתולוגיה אורגנית ספציפית כגון: הפרעות חמודות במצב רוח (פרק 6) וסכיזופרניה (פרק 12)

הפרעות המתעוררות בדרך כלל במהלך הילדות או גיל ההתבגרות. אלא כוללות ליקויים קוגניטיביים כגון פיגור שכלי וליקויי למידה ספציפיים (פרק 13) ומגון רחב של בעיות התנהגותשהן סטיות ממסלול ההתפתחות הצפוי או התקין (פרק 14)

בהקשר של הפרעות נפש יש כמה שמות תואר רווחים בשימוש

* מושגים

1.חריף:זהו מונה המשמש לתאור הפרעות הנמשכות זמן קצר יחסית בדרך כלל פחות משישה חודשים. בהקשרים מסוימים הוא מתייחס גם לתסמיני התנהגות רבי עוצמה.

2.כרוני:מתאר הפרעות מתמשכות ובדרך כלל קבועות אך יכול לשמש באופן כללי לתיאור הפרעות נמוכות עוצמה. (בדרך כלל בעיות ארוכות טווח הן כאלה)

3.קל, מתון, וחמור:המונחים אלה מתייחסים לשלבים שונים בסולם החומרה או הרצינות.

4.חולף ונשנה:משמשים לתיאור דפוסים לא יציבים של הפרעה הנוטה להופיע ולהעלם כמו בהפרעות מצב רוח ובמצבים סכיזופרניים.

בעיית התיוג

לא כולם מסכימים לתיוג שמייצגת גישת הDSM.

1) ביקורת אחת היא שאבחנה פסיכיאטרית היא לא יותר מאשר תווית המוצמדת לקטיגוריה מוגדרת של התנהגות שאינה מקובלת בחברה או בעייתית מבחינות אחרות.

התווית אינה מתארת את האדם, ואפילו לא מצב פתולוגי שהאדם מפתח, אלא דפוס התנהגות מסוים הקשור לרמת ההתפתחות הנוכחית שלו. הבעיה היא שמרגע שהוצמדה לאדם תווית הדבר עלול לגרום לכך שלא יהיה שום ברור נוסף. נוח, גם לאנשים המקצוע לקבל את התווית כתיאור מדויק ושלם של האדם ולא של התנהגותו של האדם. ולאחר מכן קשה לבחון באוביקטיביות את ההתנהגות שלו, בלי לנחש מראש כיצד יפעל. ציפיות אלא מהאדם עלול אפילו להשפיע על הבחירות הטיפוליות ועל פעולות הגומלין הפשוטות.

2) בנוסף, מרגע שהאדם תויג הוא עלול לקבל הגדרת זהות חדשה ולמלא את ציפיות התפקיד. (אני סובל מדיכאון, כולם מצפים ממני לא לתפקד ולהיות עצוב, המחלה לא בשליטתי, אני לא צריך לתפקד בחיי היום יום).

3) תוויות פסיכולוגיות נוטות לקנות להן מובן שלילי ולטבוע אות קלון: סימון בני אדם מדרגה שנייה, וכבעלי מגבלות קבועות, האנשים יתייחסו אליו באופן שלילי כגון הבעות בוז, זלזול, בנוסף ההשפעות על מורל האדם ועל הערכתו העצמית עלולות להיות הרסניות.

היקף ההתנהגות החריגה(עמוד 26)

מהו שיעור מקרי הפרעות הנפש בחברה כיום?

שכיחותה או נדירותן של הפרעות מסוימות היא שאלה חשובה מכמה סיבות:

1.לחוקרים בתחום בריאות הנפש נחוצה הבנה ברורה של טבען והיקפן של ההתנהגויות החריגות בקבוצות שונות כיוון שהדבר עשוי לספק רמזים לסיבותיהן.

2.אלה העסוקים בבריאות הנפש צריכים לדעת אם הבעיות שהם מטפלים בהן שכיחות או נדירות יחסית, כדי להעריך את מידת התאמתם של אמצעי הטיפול העומדים לרשותם.

3.לאנשי התכנון בתחום בריאות הנפש דרושה תמונה ברורה של טבען והיקפן של הבעיות הפסיכולוגיות שהחברה ניצבת בפניהם, כדי להחליט כיצד להקצות משאבים בדרך היעילה ביותר.

(פסקה 2)- הפסקה מסבירה כיצד סופרים בעיות פסיכולוגיות.

* מושגים

אפידמילוגיה:חקר התפלגות המחלות, ההפרעות או ההתנהגויות הנוגעות לבריאות בקרב אוכלוסייה נתונה.

אפידימיולוגיה של בריאות הנפש: פירושה חקר התפלגותן של הפרעות הנפש.

מרכיב מרכזי בסקר אפידמיולוגי הוא קביעת היקפה של הבעיה הנחקרת. יש כמה דרכים לכך:

תפוצה:פרושו שיעור המקרים הפעילים שאפשר לזהותם בנקודה מסוימת בזמן או במהלך תקופה מסוימת.

תחלואה: פירושה שיעור הופעתה של הפרעה מסוימת באוכלוסייה מסוימת, לעתים מבטאים אותו כשיעור מצטבר של מקרים ליחידת אוכלוסייה במשך תקופה מסוימת- למשל שנה. (שיעורי התחלואה כוללים גם מקרים של בני אדם שהחלימו וגם של בני אדם שנפטרו).

תפוצה במהלך חיים: זהו השיעור הכולל של בני אדם חיים באוכלוסייה שלקו אי פעם בהפרעה עד למועד ביצוע ההערכה האפידמיולוגית (כולל גם מקרים של בני אדם שנרפאו).

המחקר בפסיכופתולוגיה(עמוד 29)

מספר שיטות משמשות לחקר התנהגות אנושית בלתי מסתגלת.

תצפית ישירה בהתנהגות, דגימה והכללה, מתאם וסיבתיות, אסטרטגיות ניסוי ניתוחי מקרים, אסטרטגיות רטרוספקטיביות ופרוספקטיביות.

תצפית בהתנהגות

בסיס הידע הפסיכולוגי הוא התצפית. אפשר למדוד חלק מההתנהגויות (כגון תהליכים פיסיולוגים) ודיווחים מילולים על תהליכים או אירועים פנימיים.

אך יש קושי בדיווחים המילוליים משום: שהרבה מהפעילות הנפשית החשובה היא אוטומטית, כמו כן אילו הם אירועים פרטיים מעצם טיבם ואי אפשר לאמת אותם,

שיטות תצפית מדעיות משתמשות בטכניקות שיטתיות להכשיר את הצופה להתבונן בהתנהגות ולתעדה בלי הטיה.

כדילהבין את ההתנהגות הנצפית מעלים השערות. בדרך כלל ההשערות בתחום הפסיכופתולוגיה מאגדות במסגרת גישות או השקפות נפרדות. ההשערות האלה חשובות משום שלעתים הן קובעות את הגישות לטיפול בחריגות.

דגימה והכללה

אנו נוטים להסתמך יותר על מחקרים המשמשים בקבוצות של בני אדם המראים חריגות התנהגות דומות פחות או יותר. בדרך כלל במחקר כזה יהיה לנבדקים מאפיין אחד משותף ומאפיינים אחרים בולטים. אנו משתמשים בקבוצת ביקורת, דהיינו מדגם של בני אדם שאינם לוקחים בהפרעה הנחקרת אך דומים מכל בחינה אחרת לקבוצת הקריטריון שחבריה לוקים בהפרעה.

מתאם וסיבתיות

מתאם, או קשר בין שני משתנים או יותר אינו יכול לשמש כשלעצמו ראייה לסיבתיות, דהיינו לקשר שבו משתנה קודם גורם למשתנים אחרים.

אסטרטגיות ניסוי

במקרים של שיטת ניסוי המדענים שולטים בכל הגורמים חוץ מאשר באחד שאותו מתפעמים ומשנים. אם נמצא שהתוצאה השתנתה הרי אפשר לראות באותו גורם את הסיבה של התוצאה. כמובן שבדרך כלל אי אפשר ליישם את שיטת הניסוי לבעיות רבות בפסיכופתולוגיה מגבלות אתיות ומעשיות.

לעתים משתמשים במחקרי אנלוגיה שבהם מנסים ליצור הדמיה של התנאים הנחקרים (במין תת אנושי או במין אנושי שברור שההתנהגות היא זמנית, למשל עירור זמני של דכאון בעזרת חשיבה שלילית).

התפקיד של שיטת הניסוי בקביעת הסיבות להתנהגות חריגה הוא בהכרח מוגבל אך אין שום מגבלה כזאת על תפקידה בהערכת גישות טיפול.

ניתוחי מיקרים קליניים

ניתוח מקרה:זהו בחינה מעמיקה של אדם או משפחה המתבססת על כמה מקורות נתונים לרבות ראיונות, ומבחנים פסיכולוגים.

אסטרטגיה זו קרויה לעתים ניסויN=1

בשיטת ניתוח המקרה אמנם אפשר להפיק מידע רב אם משתמשים בה קלינאים מיומנים, אך מידע שהושג בדרך זו עלול להיות פגום ביותר, בעיקר אם מנסים ליישם אותו על מקרים אחרים של חריגות דומה לכאורה.

אסטרטגיות רטרוספקטיביות לעומת אסטרטגיות פרוספקטיביות

*מושג

מחקר רטרוספקטיבי:זהו מחקר המביט לאחור מנקודת המבט של ההוה

מחקר פרוספקטיבי: זהו מחקר חיזוי, המתמקד בטרם הופיעה ההפרעה בבני אדם בעלי נטייה גבוהה מן הממוצע להיות למופרעים מהבחינה הפסיכולוגית.

בנוגע למחקר פרוספקטיבי נוכל הרבה יותר לבטוח בהשערות הסיבתיות שלנו כאשר הן מביטות קדימה ולא לאחור (במקרה רטרוספקטיביהחוקר יכול למצוא מה שהוא מחפש למצוא), וכאשר המחקר הזה (הפרוספקטיבי) ינבא נכונה אילו בני אדם בקבוצה יפתחו צורה מסוימת של התנהגות מופרעת. או איזה משתי קבוצות או יותר יתברר בדיעבד שהיתה נתונה בסיכון.

על הסיווג

–DSMאינו שיטה מספקת לחלוטין. הוא מגיע לרמות נכבדות של מהמנות בתהליך האבחון אבל תקפות האבחנות שהוא מזהה ומכיר בהן רשמית נותרת במקרים רבים מפוקפקת ושנויה במחלוקת.

הDSMמנסה לראות את הפרעות הנפש כמורכבות ממספר רב של קטיגוריות מובחנות (לא רציפות). בגישה זו מובלע הרעיון כי כל אחת מהקטיגוריות שונה בעצם מהותה מכל השאר, וכי גבול מוגדר מפריד אותה מהקטיגוריות האחרות.

כיום קיימות שלוש גישות אפשריות בסיסיות לסיווג התנהגות חריגה: הגישה הקטיגורית, הממדית ואבטיפוסית

הגישה הקטיגורית:גישה לסיווג התנהגות חריגה המתבססת עלשתי הנחות:

א.את כל ההתנהגות האנושית אפשר לחלק חלוקה חדה לשתי קטיגוריות, נורמלי ולא נורמלי.

ב.קיימים סוגים שונים או טיפוסים מובחנים בלתי חופפים של התנהגות חריגה הקרויים תכופות מחלות נפשיות

היוצאים נגד גישה זו אומרים שהיא אינה מתאימה למרבים הסוגים של הפרעות נפש. מכיוון שלא רק שמחלות הנפש לא מובחנות (כלומר הגבולות שלהן מתערבבות אלה באלה) אלא גם הם לא תמיד גילויים של מערך גורמים משותף כלשהו.

הגישה הממדית:גישה לסיווג להתנהגות חריגה המניחה כי התנהגותו הטיפוסים של אדם היא תוצר של עוצמות התנהגויות משתנות על פי כמה ממדים מוגדרים כגון: מצב רוח, יציבות רגשית, תוקפנות וכד’.

לפי תפיסה זו בני האדם נבדלים אלה מאלה במבנה או בפרופיל של תכונות ממדיות אלה. כלומר אפשר להבחין בין התקין לחריג על פי אמות מידה סטטיסטיות מדויקות.

גישה אבטיפוסית:גישה לסיווג התנהגות חריגה המניחה שקיימים אבטיפוסים של הפרעות התנהגות, שהם לאו דווקא מוציאים זה את זה אלא עשויים להתערבב באבטיפוסים אחרים שיש להם מאפיינים משותפים רבים.

יש פסיכולוגים הסוברים כי אימוץ הגישה האבטיפוסית יאפשר לנו למזג כמה מיתרונות הגישה הקטיגורית והגישה הממדית, ולהימנע מהחסרונות של שתיהן.

חזרה לפסיכופתולוגיה

פרק 1 התנהגות חריגה בת זמננו

הקדמה

חקר סטיות התנהגות ונסיונותינו להבינן חיוניים להבנה מלאה של החוויה האנושית.

תחום הפסיכופתולוגיה התמקד תמיד בניתוח התנהגות בעייתית, התנהגות שבמובן מסוים אינה עומדת בדרישות ההסתגלות והקבילות החברתית.

בדרך כלל אנו מסוגלים למצוא הסברים מתקבלים על הדעת להתנהגות אחרים ולהתנהגותנו שלנו למרות שלעתים הן אינן עוברות סף מינימאלי של רציונליות או הערכה מפוכחת של התוצאות האפשריות.

בחקר הפסיכופתולוגיה אנו ממקדים את מבטנו במצבים שבדרך כלל קשה יותר להבינם. כאן ההתנהגויות הם לא חלק מהמרקם של היום יום אלא הן יוצאות דופן, לא צפויות ואולי אף מפחידות. במקרים כאלה נדמה שכללי ההתנהגות הלא כתובים שאנו מקבלים אותם כמובנים מאליהם מושעים או מופרים.

באופן כללי עולה השאלה איך להסביר עיוות התנהגות כלשהו כזה שלכאורה אין בו הגיון.

יש הרבה רעיונות שמנסים להסביר את הבלתי מוסבר. לכמה מהם יש תמיכה מדעית ניכרת לאחרים הרבה פחות.

מקורות ההתנהגות האנושית מורכבים ביותר, וההבנה שאנו מבינים את התנהגות זאת לוקה בחסר.

אחת המטרות של הקורס הוא לסייע ללומד להבחין בין תפיסות רבות של התנהגות מופרעת. תפיסות אלא שונות זו מזו בתחכומן הפילוסופי, בתקפותן המדעית ובתועלת המעשית שאפשר להפיק מהן למתן טיפולים יעילים.

ההתנהגות החריגה המתוארת בקורס מצביעות על תמונה מעוותת של הסתגלות אנושית. דבר שמדגיש את קוצר ידה של התושייה הפסיכולוגית. אבל על ידי זה שנראה את החולשות האלה אנו עשויים להשתחרר מתפיסות פשטיות מידי על הדרך שבא נוצרו וכן אפשר ללמוד ולהעריך יותר את העושר והמגוון של מקורות האישיות של האדם.

כשמעמיקים בחקר ההתנהגות החריגה אפשר אולי להבחין בקווים המטושטשים של איזו סדירות, דפוס, חוקיות כלשהי.

יתכן שיום אחד נגיע להבנה גמורה, פחות או יותר, של התנהגות לא רציונלית, המובילה להרסנות עצמית מתמשכת ומאיימת על השרדות הקבוצה.

למה כוונתנו בהתנהגות חריגה?(עמוד 10)

כדי להעריך התנהגות חריגה, לטפל בה ולמנוע אותה, חשוב לפתח הגדרות לתקין ולחריג ולקבוע אמות מידה להבחנה ביניהם. למרבה הצער, בדרך כלל קשה מאוד לעשות הבחנות כאלה. בן השאר מכיוון שפירוש המילה חריג הוא: ” מן הנורמלי והלאה” אבל בדרך כלל אנחנו לא מתייחסים למונח גאון כחריג שלילי אך כן מתייחסים לפיגור שכלי.

גם אם ננסה להגביל את הדיון לטווח של ה”תת נורמלי” נשאר עם המשמעות של סטייה, מאיזו נורמה מוגדרת. אבל מהי הנורמה?

בהפרעה פסיכולוגית אין לנו מודל של תפקוד אנושי נפשי והתנהגות שהוא אידאלי- או אפילו נורמלי לדעת הכל שיכול לשמש בסיס להשוואה.

הבלבול גדל עקב השתנות הערכים והציפות בחברה ככלל.

דילמות של הגדרה

על סמך מה אנו מסיקים כי האדם סובל מהפרעות נפש?

בעיות אלא של הגדרת החריגות קשורות לבעיות של סוגיות ערכיות. “מושג מחלת הנפש, המדעי, והערכי שזורים זה בזה ללא תקנה”

כל מה שנראה לנו “חריג” בהתנהגות נתפס בעינינו גם כלא רצוי.

מנקודת ההשקפה של הדמוקרטיה הפוליטית לחברה אין “זכות” לטפל בהתנהגות החריגה או לנסות לשנותה בדרך כלשהי, אלא אם כן אפשר לראות התנהגות כזאת כלא רצוייה. דהיינו כעומדת בסתירה לטובת הציבור.

חשוב מאוד לגבש הבנה מוסכמת בדבר מה שצריך להיחשב לחריג (למשל בשל הקשרים משפטים, ביטוח בריאות וכן כדאי לגבש תוכנית טיפול יעילה וכן למחקר)

” תקן הזהב” להגדרת הפרעת נפש וקטגוריות המשנה של בארצות הברית ובחלקים אחרים של העולם הוא הDSM– המדריך לאבחון ולסטטיסטיקה של הפרעות הנפש.

הגדרה של הפרעת נפש לפי הDSM

“(הפרעת נפש) נתפסת כתסמונת או כתבנית (דפוס) התנהגותית או פסיכולוגית בעלת משמעות קלינית המופיעה באדם וקשורה למצוקה (תסמין מכאיב) או לנכות (ליקוי בתחום תפקודי אחד או יותר) בהווה, או לסיכון מוגבר במידה משמעותית למוות, לכאב, לנכות או לאובדן חופש משמעותי.

כמו כן, תסמונת או תבנית זו צריכה להיות יותר מתגובה צפוייה ובעלת צידוק תרבותי לאירוע מסוים, כגון מות אדם אהוב. תהיה סיבתה המקורית אשר תהיה, בהווה יש לראות ביטוי לליקוי בתפקוד ההתנהגותי, הפסיכולוגי, או הביולוגי של האדם. התנהגות חריגה (כגון פוליטית, דתית, או מינית) או קונפליקטים הקיימים בעיקר בין היחיד לחברה אינם הפרעות נפש, אלא אם כן הסטייה או הקונפליקט הם תסמין לליקוי בתפקוד של האדם.

*

כלומר הפרעה נפשית היאהפרעה בתפקוד וכן מצוקה(המורה בכיתה)

* מושג:

תסמונת:קבוצת של ממצאים או תסמינים (symptoms) קליניים הנוטים להופיע ביחד.

ההגדרה מוציאה מהכלל התנהגות תמוהות מסוימות שיש להן צידוק תרבותי ומקפידה לקבוע כי הפרעות נפש הן תמיד תוצר של ליקויי תפקוד כאלה הקיימים תמיד אצל בני אדם יחידים, כלומראין קבוצות שהן מופרעות בנפשן כקבוצות,

(יחד עם זאת כאשר שיעור ניכר מחבר קבוצה כלשהו מוגדרים כל אחד בני עצמו כמופרעים בנפשם אז אולי אפשר להגיד שהקבוצה מופרעת בנפשה (אבל לא כולם מסכימים להגדרה הזאת).

ההגדרה של הDSMלחריגות מקובלת על רבים אך היא אינה ברורה מדויקת או אוביקטיבית כפי שהיינו רוצים שתהיה.

כל הגדרה של חריגות או הפרעת נפש תהיה שרירותית במידת מה. ישנן שתי השקפות מנוגדות:

השקפה 1:ההשקפה שהDSMנוקט בה, היא כי למושגים תקין וחריג יש משמעות רקבהתייחסות לתרבותנתונה. התנהגות חריגה היא התנהגות הסוטה מן הנורמות של החברה שבה היא מופיעה.

(הבעיה היא דוגמת הנאצי שפיקד על השמדה- לפי הגדרה זו הוא נחשב נורמלי)

השקפה 2:השקפה של הספר,מכירה בחשיבות המכרע של ההקשר, בניסיון להבין התנהגות, אך מנסה לנקוט עמדה פחות תלוית תרבות כלפי מה שראוי להיחשב לחריג או למופרע בהתנהגות.

הפרעות נפש כהתנהגות בלתי מסתגלת

כותבי הספר סבורים שאמת המידה הטובה ביותר לקביעת התקינות של ההתנהגות אינה השאלה אם החברה מקבלת אותה, אלא האם ההתנהגות מנוגדת לטובת הפרט וקבוצה.

*מושג

התנהגות חריגה: זוהי התנהגות בלתי מסתגלת המזיקה לאדם ו/או לחברה

גם התנהגות המצייתת בנוקשות לערכים החברתיים של זמנה היא חריגה, אם היא מפריעה מאוד לתפקודו ותוצאותיה הרסניות לגביו.

ספר העבודהמגדיר התנהגות חריגה: כהתנהגות המשבשת את התפקוד התקין של האדם, המפריעה לעבודתו,ליחסי המשפחה שלו, ולשגרת חייו.

מחברי הספר טוענים שהתנהגות היא חריגה אם היא גם מתמדת וגם מנוגדת במידה חמורה לטובתם המתמשכת של האדם ו/ או הקהילה האנושי שהוא חבר בה.

לפי הגדרה זו התנהגות חריגה או מופרעת כולל את הסוגים המסורתיים של הפרעות הנפש (סכיזופרניה, אלכוהוליזם) וגם למשל טיפוח עוינות בין קבוצות, התקפות הרסניות על הסביבה שאנו חיים בה, אלימות לא רציונלית וכד’, ולא חשוב אם פעולות אלה זוכות לגינוי או לשבח בחברה או בתת תרבות כלשהי.

הספר גם טוען שהפרעת נפש אינה מוגבלת לבני אדם יחידים. קבוצות, ואפילו זוגות עלולים להתנהג התנהגות שנראה בה הפרעת נפש, בלא שהדבר יעיד בהכרח על מצב בריאותם הנפשית של כל אחד מבני הזוג או הקבוצה. (למשל זוגות שכל אחד מהם מתפקדים נפלא מחוץ לבית, ביחד הם יוצרים סביבה בין אישית שיש לה השפעות הרסניות גם על טובתם וגם על טובת ילדיהם).

יחד עם זאת חשוב להזכיר(למבחן):לא נותנים אבחון של הפרעת נפש לקבוצה. לאנשים שלא חיים בתרבות שלנו. אלא רק לבודדים.

יחד עם זאת הרבה בודדים שחברים בקבוצה יכולים להיות חולי נפש.

בהערכת התנהגות חריגה, בטיפול בה ובמניעתה, אנשי בריאות הנפש עוסקים גם בהתנהגות הלא מסתגלת עצמה, גם במשפחה, בקהילה ובחברה שבה היא מתקיימת.

ישנם כמה תחומי מקצוע מובנים אך קשורים זה לזה שקשור לבריאות הנפש

1.פסיכופתולוגיה= פסיכולוגיה של החריג. זהו החלק בתחום הפסיכולוגיה העוסק בהבנת ההתנהגות החריגה.

2.פסיכולוגיה קלינית: עוסק בחקר התנהגות חריגה בטיפול בה ובמניעתה.

3.פסיכיאטרייה: התחום המקביל לפסיכולוגיה הקלינית ברפואה, פסיכיאטרים נוטים לתפוס את ההתנהגות החריגה ואת הטיפול בה במושגים רפואים

4.עבודה סוציאלית פסיכיאטרית: עוסקת בניתוח סביבות חברתיות ובמת שירותים המסייעים לבני אדם להסתגל לתנאי המשפחה והקהילה.

5.סיעוד פסיכיאטרי: ענף התמות במקצוע הסיעוד שסביבת עבודות היא בדרך כלל האגפים בבתי חולים המיועדים לטיפול בחולי נפש.

רוב המחקר על התנהגות חריגה נערך בידי פסיכולוגים.

סיווג התנהגות חריגה(עמוד 17)

בדרך כלל מתמקד חקר ההתנהגות החריגה לשלוש סוגיות.

א.טבעה של החריגות (התמונה הקלינית)

ב.הגורמים המחוללת את הופעתה או משפיעים עליה

ג.השיטות שפותחו לצמצום התנהגות זו או חיסולה.

* מושג

תמונה קלינית:תמונת אבחון שנבנתה על פי תצפית בהתנהגות המטופל או על פי כל נתוני הערכה הזמינים, דהיינו, תאור טבעה של התנהגות חריגה

צריך את התמונה הקלינית גם כדי להבין את הסיבה להתנהגות ולטפל בה.

תמונות קליניות טובות מאפשרות לנו למיין צורות שונות של התנהגות חריגה לתת קבוצות העשויות להאיר את עינינו, כלומר הכוונה לסווג אותן

הסיווג הוא חשוב, 1) סיווג מקנה לנו את הביטחון שהתקשורת בינונו ברורה.

2) בפסיכופתולוגיה הסיווג הוא נסיון לשרטט תמונה בעלת משמעות של סוגים שונים של התנהגות לא מסתגלת.

3) הסווג מאפשר דרכי תקשורת מוסכמות ובעלות משמעות בעניין קבוצות התנהגות מסוימות.

לדוגמא: לא נוכל לערוך מחקר על גורמי רקע סיבתיים לצורה מסוימת של חריגות התנהגותית אם לא נתחיל בהגדרה ברורה פחות או יותר של ההתנהגות הנבחנת.

ישנן סיבות נוספות לאבחונים כגון איסוף נתונים סטטיסטים על שכיחות של הפרעות שונות וכד’.

חשוב לזכור כי כל סיווג הוא תוצר של המצאה אנושית. ולכן קורה לא פעם שנחוץ לתקן שיטות סיווג לאור ידע חדש המוכיח שהכלה קודמת היתה שגויה.

נכון הוא שכל שיטות הסיווג הן שרירותיות במובן בסיסי כלשהו, אבל חלקן טובות בהרבה מהאחרות מבחינת יכולת לסייע לנו בארגון התצפיות ובדיון בהן.

יעילות של שיטת סיווג נמדדת בעיקר על פי מהמנותה ותקפותה.

מהמנות בהקשר של סיווג: זהו מדד למידה שבה יכולים צופים שונים להסכים כי התנהגותו של האדם “מתאימה” לקטגוריית אבחון נתונה.

תקפות בהקשר של סיווג: נקבעת על פיה המידה שבה קטגוריית האבחון מעבירה לנו בדייקנות מידע בסיסי או בעל חשיבות קלינית על האדם שהתנהגותו מתאימה לקטגוריה. (למשל העובדה שאדם מאובחן כסכיזופרן אמור לאפשר לנו להקיש ממנו את המאפיינים המדויקים המבדילים אדם זה מאחרים הנחשבים לנורמלים או מאלה הלוקים בסוגים אחרים של הפרעת נפש. – מאפיינים אשר כשלעצמם חורגים מן התצפיות שהובילו לאבחנה.

בדרך כלל תקפות מותנית במהימנות.

סווגDSMלהפרעות נפש(עמוד 18)

הDSMמגדיר גם מה יחשב להפרעת נפש וגם מפרט תת סוגים של הפרעת הנפשת המוכרים היום רשמית. הDSMמספק לכל אחד מהם שורה של אמות מידה מגדירות.

האמות מידה האלה הן תסמינים וסימנים.

תסמין:זהו תאור סובייקטיבי של החולה, תלונותיו על מה שאני כשורה.

סימנים: אילו הם תצפיות אובייקטיביות שהמאבחן עשוי לבצע במישרין או בעקיפין.

הDSMהיום מגדיר בדיוק את ההתנהגויות הצריכות להופיעכדי שיהיה אפשר להחיל תווית אבחון מסוימות.

כדי להגדיר הפרעה נפשית בדרך כלל משתמשים בשני צירים:

1.מספר תסמינים וסימפטומים:צריך להמצא מספר מסוים של סימנים או תסמינים מתוך רשימה מוגדרת בטרם תינתן אבחנה נאותה.

2.משך הזמן

יחד עם זאת לעתים בעיותיהם האמיתיות של חולים אמיתיים נכרת לעתים מגמה עקשנית לסרב להתאים לרשימות המדויקות של סימנים ותסמינים.

הDSMמציעה אבחנה לסיווג התנהגות חריגה שאין לה מקום בקריטריונים שלו, הוא שם את האבחנה ב”קטיגורית פחאשפה” או בקטגוריה עודפת אחרת.

המציאות הקלינית היא שההבדלים בין ההפרעות שבני אדם לוקים בהן בפועל אינם תמיד דקים כמו ברשת הקואורדינטות של הDSM

לעתים קרובות מקריבים את התקפות כדי להגיע למהימנות רבה. לדעת מחברי הספר הדבר לא נעשה בחוכמה רבה.

הגישה הדקדקנית של הDSMגורמת לכך שיש נטיה לנפח שלא לצורך את תופעת ה”תחלואה הנלווית”.

* מושג: תחלואה נלוויתמקרים שבהם שתי הפרעות או יותר, שהן נפרדות כביכול מופיעות יחד דרך קבע אצל אותו אדם. (מקרה שכיח הוא חרדה ודכאון)

הצירים בDSM

האדם מוערך בעזרת חמישה ממדים או “צירים”.

שלושת הצירים הראשונים מעריכים את מעמדו הקלינית או מצבו של האדם.

הצירים הרביעים והחמישי משמשים להערכת היבטים רחבים יותר של מצב האדם:

בנוסף:צירים 1,2האבחון הפסיכולוגי של האדם

צירים 3,4,5 הבטים רחבים על האדם

ציר 1: תסמונות הקלינית: התסמונות הקליניות המסוימות או מצבים אחרים שיש למקד בהם את תשומת הלב הקלינית כגון סכיזופרניה.(רוב מחלות הנפש על הציר הזה). (במחלות נפש יש התחלה אמצע וסוף, כלומר תמיד יש עליות וירידות).

ציר 2: הפרעות אישיות +פיגור שכלי. (כלומר אופי קבוע).

ציר 3: מצב רפואי כללי,

כאן כלולים תנאים רפואים כללים בעלי נגיעה אפשרית להבנת המקרה או הטיפול בו. כלומר מחלה שעשויה להסביר את הבעיה הנפשית, אולי אף הסיבה לבעיה הנפש.

(למשל כאשר הפרעת דכאון נתפסת כנובעת מהכאב הכרוני הקשור במחלה גופנית קשה)

ציר 4: בעיות פסיכו חברתיות וסביבתיות.

כלומר ציר זה עוסק בגורמי הדחק שאולי תרמו להפרעה הנוכחית. (למשל בעיות משפחתיות כלכליות), דברים שקרו ויכולים לעזור לפיתוח ההפרעה).

ציר 5: הערכת תפקוד כוללת.

כלומר ציר זה עוסק בטיב התמודדותו של האדם בהווה.

בציר זה המאבחן מוזמן לערוך רשימת תיוג לקטיגוריות שונות של בעיות מטרידות בחיים כגון: בעיות משפחתיות, כלליות תעסוקתיות, משפטיות וכד’. לציר 5 עומד לרשות הבוחן סולם דירוג של 100 נקודות, זהו סולם הערכת תפקוד כוללת(GAF)

קריטריונים של הסולם:

בין 0-20 האדם מסוכן לעצמו

בין 40-50 תסמינים חמורים כגון הרהורי התאבדות.. גניבה מחנויות או כל ליקוי חמור אחר בתפקוד

בין 70-80 אדם רגיל מהיישוב

בפסקה 9 בעמוד 22 יש דוגמא של חלוקת אדם לפי הצירים.

ציר 4 ו 5 מהווים תוספות משמעותיות. ידיעת התסכולים והתביעות שהאדם ניצב לפיהם חשובה להבנת ההתנהגות הבעייתית שהתפתחה. ידיעת רמת התפקוד הכללית של האדם מקנה מידע חשוב שאינו כלול בהכרח בנתוני הצירים האחרים ומציינים באיזו מידת הצלחה מתמודד האדם עם הבעיות שצוינו

חלק מהפסיכולוגים הקליניים מתנגדים לשימוש השגרתי בצירים אלה למילוי טפסי תביעות ביטוי רפואי ומסמכים דומים בנימוק ששימוש כזה מסכן שלא לצורך את זכות החולה לפרטיות.

לפיכך היום, נחשבים הצירים 4 ו 5 לאמצעי רשות לאבחון. ובמצבים הקליניים השימוש בהם הוא נדיר.

אפשר לראות שההפרעות בציר 1,2, כשייכות לקבוצות רחבות שכל אחת מהן מכילה כמה תתי קבוצות:

הפרעות משניות להרס או לאי תפקוד חמוד של רקמת מוח או מצבים אחרים המבוססים על פתולוגיה אורגנית קבועה או הפיכה במוח (פרק 13)

הפרעות שימוש בחומרים (פרק 10- אין צורך ללמוד)

הפרעות ממקור פסיכולוגי ותרבותי שאין להם גורם סיבתי קבוע. כגון חרדה (פרק 5), הפרעת סומטופורמיות והפרעות ניתוק (פרק 11), הפרעות האישיות של ציר 2 (פרק 9). ניתן לכלול גם את הפסיכוזות ה”תפקודיות” דהיינו הפרעות נפש חמורות שלא נמצאה להן פתולוגיה אורגנית ספציפית כגון: הפרעות חמודות במצב רוח (פרק 6) וסכיזופרניה (פרק 12)

הפרעות המתעוררות בדרך כלל במהלך הילדות או גיל ההתבגרות. אלא כוללות ליקויים קוגניטיביים כגון פיגור שכלי וליקויי למידה ספציפיים (פרק 13) ומגון רחב של בעיות התנהגותשהן סטיות ממסלול ההתפתחות הצפוי או התקין (פרק 14)

בהקשר של הפרעות נפש יש כמה שמות תואר רווחים בשימוש

* מושגים

1.חריף:זהו מונה המשמש לתאור הפרעות הנמשכות זמן קצר יחסית בדרך כלל פחות משישה חודשים. בהקשרים מסוימים הוא מתייחס גם לתסמיני התנהגות רבי עוצמה.

2.כרוני:מתאר הפרעות מתמשכות ובדרך כלל קבועות אך יכול לשמש באופן כללי לתיאור הפרעות נמוכות עוצמה. (בדרך כלל בעיות ארוכות טווח הן כאלה)

3.קל, מתון, וחמור:המונחים אלה מתייחסים לשלבים שונים בסולם החומרה או הרצינות.

4.חולף ונשנה:משמשים לתיאור דפוסים לא יציבים של הפרעה הנוטה להופיע ולהעלם כמו בהפרעות מצב רוח ובמצבים סכיזופרניים.

בעיית התיוג

לא כולם מסכימים לתיוג שמייצגת גישת הDSM.

1) ביקורת אחת היא שאבחנה פסיכיאטרית היא לא יותר מאשר תווית המוצמדת לקטיגוריה מוגדרת של התנהגות שאינה מקובלת בחברה או בעייתית מבחינות אחרות.

התווית אינה מתארת את האדם, ואפילו לא מצב פתולוגי שהאדם מפתח, אלא דפוס התנהגות מסוים הקשור לרמת ההתפתחות הנוכחית שלו. הבעיה היא שמרגע שהוצמדה לאדם תווית הדבר עלול לגרום לכך שלא יהיה שום ברור נוסף. נוח, גם לאנשים המקצוע לקבל את התווית כתיאור מדויק ושלם של האדם ולא של התנהגותו של האדם. ולאחר מכן קשה לבחון באוביקטיביות את ההתנהגות שלו, בלי לנחש מראש כיצד יפעל. ציפיות אלא מהאדם עלול אפילו להשפיע על הבחירות הטיפוליות ועל פעולות הגומלין הפשוטות.

2) בנוסף, מרגע שהאדם תויג הוא עלול לקבל הגדרת זהות חדשה ולמלא את ציפיות התפקיד. (אני סובל מדיכאון, כולם מצפים ממני לא לתפקד ולהיות עצוב, המחלה לא בשליטתי, אני לא צריך לתפקד בחיי היום יום).

3) תוויות פסיכולוגיות נוטות לקנות להן מובן שלילי ולטבוע אות קלון: סימון בני אדם מדרגה שנייה, וכבעלי מגבלות קבועות, האנשים יתייחסו אליו באופן שלילי כגון הבעות בוז, זלזול, בנוסף ההשפעות על מורל האדם ועל הערכתו העצמית עלולות להיות הרסניות.

היקף ההתנהגות החריגה(עמוד 26)

מהו שיעור מקרי הפרעות הנפש בחברה כיום?

שכיחותה או נדירותן של הפרעות מסוימות היא שאלה חשובה מכמה סיבות:

1.לחוקרים בתחום בריאות הנפש נחוצה הבנה ברורה של טבען והיקפן של ההתנהגויות החריגות בקבוצות שונות כיוון שהדבר עשוי לספק רמזים לסיבותיהן.

2.אלה העסוקים בבריאות הנפש צריכים לדעת אם הבעיות שהם מטפלים בהן שכיחות או נדירות יחסית, כדי להעריך את מידת התאמתם של אמצעי הטיפול העומדים לרשותם.

3.לאנשי התכנון בתחום בריאות הנפש דרושה תמונה ברורה של טבען והיקפן של הבעיות הפסיכולוגיות שהחברה ניצבת בפניהם, כדי להחליט כיצד להקצות משאבים בדרך היעילה ביותר.

(פסקה 2)- הפסקה מסבירה כיצד סופרים בעיות פסיכולוגיות.

* מושגים

אפידמילוגיה:חקר התפלגות המחלות, ההפרעות או ההתנהגויות הנוגעות לבריאות בקרב אוכלוסייה נתונה.

אפידימיולוגיה של בריאות הנפש: פירושה חקר התפלגותן של הפרעות הנפש.

מרכיב מרכזי בסקר אפידמיולוגי הוא קביעת היקפה של הבעיה הנחקרת. יש כמה דרכים לכך:

תפוצה:פרושו שיעור המקרים הפעילים שאפשר לזהותם בנקודה מסוימת בזמן או במהלך תקופה מסוימת.

תחלואה: פירושה שיעור הופעתה של הפרעה מסוימת באוכלוסייה מסוימת, לעתים מבטאים אותו כשיעור מצטבר של מקרים ליחידת אוכלוסייה במשך תקופה מסוימת- למשל שנה. (שיעורי התחלואה כוללים גם מקרים של בני אדם שהחלימו וגם של בני אדם שנפטרו).

תפוצה במהלך חיים: זהו השיעור הכולל של בני אדם חיים באוכלוסייה שלקו אי פעם בהפרעה עד למועד ביצוע ההערכה האפידמיולוגית (כולל גם מקרים של בני אדם שנרפאו).

המחקר בפסיכופתולוגיה(עמוד 29)

מספר שיטות משמשות לחקר התנהגות אנושית בלתי מסתגלת.

תצפית ישירה בהתנהגות, דגימה והכללה, מתאם וסיבתיות, אסטרטגיות ניסוי ניתוחי מקרים, אסטרטגיות רטרוספקטיביות ופרוספקטיביות.

תצפית בהתנהגות

בסיס הידע הפסיכולוגי הוא התצפית. אפשר למדוד חלק מההתנהגויות (כגון תהליכים פיסיולוגים) ודיווחים מילולים על תהליכים או אירועים פנימיים.

אך יש קושי בדיווחים המילוליים משום: שהרבה מהפעילות הנפשית החשובה היא אוטומטית, כמו כן אילו הם אירועים פרטיים מעצם טיבם ואי אפשר לאמת אותם,

שיטות תצפית מדעיות משתמשות בטכניקות שיטתיות להכשיר את הצופה להתבונן בהתנהגות ולתעדה בלי הטיה.

כדילהבין את ההתנהגות הנצפית מעלים השערות. בדרך כלל ההשערות בתחום הפסיכופתולוגיה מאגדות במסגרת גישות או השקפות נפרדות. ההשערות האלה חשובות משום שלעתים הן קובעות את הגישות לטיפול בחריגות.

דגימה והכללה

אנו נוטים להסתמך יותר על מחקרים המשמשים בקבוצות של בני אדם המראים חריגות התנהגות דומות פחות או יותר. בדרך כלל במחקר כזה יהיה לנבדקים מאפיין אחד משותף ומאפיינים אחרים בולטים. אנו משתמשים בקבוצת ביקורת, דהיינו מדגם של בני אדם שאינם לוקחים בהפרעה הנחקרת אך דומים מכל בחינה אחרת לקבוצת הקריטריון שחבריה לוקים בהפרעה.

מתאם וסיבתיות

מתאם, או קשר בין שני משתנים או יותר אינו יכול לשמש כשלעצמו ראייה לסיבתיות, דהיינו לקשר שבו משתנה קודם גורם למשתנים אחרים.

אסטרטגיות ניסוי

במקרים של שיטת ניסוי המדענים שולטים בכל הגורמים חוץ מאשר באחד שאותו מתפעמים ומשנים. אם נמצא שהתוצאה השתנתה הרי אפשר לראות באותו גורם את הסיבה של התוצאה. כמובן שבדרך כלל אי אפשר ליישם את שיטת הניסוי לבעיות רבות בפסיכופתולוגיה מגבלות אתיות ומעשיות.

לעתים משתמשים במחקרי אנלוגיה שבהם מנסים ליצור הדמיה של התנאים הנחקרים (במין תת אנושי או במין אנושי שברור שההתנהגות היא זמנית, למשל עירור זמני של דכאון בעזרת חשיבה שלילית).

התפקיד של שיטת הניסוי בקביעת הסיבות להתנהגות חריגה הוא בהכרח מוגבל אך אין שום מגבלה כזאת על תפקידה בהערכת גישות טיפול.

ניתוחי מיקרים קליניים

ניתוח מקרה:זהו בחינה מעמיקה של אדם או משפחה המתבססת על כמה מקורות נתונים לרבות ראיונות, ומבחנים פסיכולוגים.

אסטרטגיה זו קרויה לעתים ניסויN=1

בשיטת ניתוח המקרה אמנם אפשר להפיק מידע רב אם משתמשים בה קלינאים מיומנים, אך מידע שהושג בדרך זו עלול להיות פגום ביותר, בעיקר אם מנסים ליישם אותו על מקרים אחרים של חריגות דומה לכאורה.

אסטרטגיות רטרוספקטיביות לעומת אסטרטגיות פרוספקטיביות

*מושג

מחקר רטרוספקטיבי:זהו מחקר המביט לאחור מנקודת המבט של ההוה

מחקר פרוספקטיבי: זהו מחקר חיזוי, המתמקד בטרם הופיעה ההפרעה בבני אדם בעלי נטייה גבוהה מן הממוצע להיות למופרעים מהבחינה הפסיכולוגית.

בנוגע למחקר פרוספקטיבי נוכל הרבה יותר לבטוח בהשערות הסיבתיות שלנו כאשר הן מביטות קדימה ולא לאחור (במקרה רטרוספקטיביהחוקר יכול למצוא מה שהוא מחפש למצוא), וכאשר המחקר הזה (הפרוספקטיבי) ינבא נכונה אילו בני אדם בקבוצה יפתחו צורה מסוימת של התנהגות מופרעת. או איזה משתי קבוצות או יותר יתברר בדיעבד שהיתה נתונה בסיכון.

על הסיווג

–DSMאינו שיטה מספקת לחלוטין. הוא מגיע לרמות נכבדות של מהמנות בתהליך האבחון אבל תקפות האבחנות שהוא מזהה ומכיר בהן רשמית נותרת במקרים רבים מפוקפקת ושנויה במחלוקת.

הDSMמנסה לראות את הפרעות הנפש כמורכבות ממספר רב של קטיגוריות מובחנות (לא רציפות). בגישה זו מובלע הרעיון כי כל אחת מהקטיגוריות שונה בעצם מהותה מכל השאר, וכי גבול מוגדר מפריד אותה מהקטיגוריות האחרות.

כיום קיימות שלוש גישות אפשריות בסיסיות לסיווג התנהגות חריגה: הגישה הקטיגורית, הממדית ואבטיפוסית

הגישה הקטיגורית:גישה לסיווג התנהגות חריגה המתבססת עלשתי הנחות:

א.את כל ההתנהגות האנושית אפשר לחלק חלוקה חדה לשתי קטיגוריות, נורמלי ולא נורמלי.

ב.קיימים סוגים שונים או טיפוסים מובחנים בלתי חופפים של התנהגות חריגה הקרויים תכופות מחלות נפשיות

היוצאים נגד גישה זו אומרים שהיא אינה מתאימה למרבים הסוגים של הפרעות נפש. מכיוון שלא רק שמחלות הנפש לא מובחנות (כלומר הגבולות שלהן מתערבבות אלה באלה) אלא גם הם לא תמיד גילויים של מערך גורמים משותף כלשהו.

הגישה הממדית:גישה לסיווג להתנהגות חריגה המניחה כי התנהגותו הטיפוסים של אדם היא תוצר של עוצמות התנהגויות משתנות על פי כמה ממדים מוגדרים כגון: מצב רוח, יציבות רגשית, תוקפנות וכד’.

לפי תפיסה זו בני האדם נבדלים אלה מאלה במבנה או בפרופיל של תכונות ממדיות אלה. כלומר אפשר להבחין בין התקין לחריג על פי אמות מידה סטטיסטיות מדויקות.

גישה אבטיפוסית:גישה לסיווג התנהגות חריגה המניחה שקיימים אבטיפוסים של הפרעות התנהגות, שהם לאו דווקא מוציאים זה את זה אלא עשויים להתערבב באבטיפוסים אחרים שיש להם מאפיינים משותפים רבים.

יש פסיכולוגים הסוברים כי אימוץ הגישה האבטיפוסית יאפשר לנו למזג כמה מיתרונות הגישה הקטיגורית והגישה הממדית, ולהימנע מהחסרונות של שתיהן.

חזרה לפסיכופתולוגיה

מודעות פרסומת

כתיבת תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s

קטגוריות

%d בלוגרים אהבו את זה: